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HISTERECTOMÍA SUBTOTAL LAPAROSCÓPICA
La histerectomía laparoscópica es considerada en toda la literatura desde su introducción en 1989 la técnica de elección para histerectomía después de la histerectomía vaginal. El procedimiento se simplifica notablemente con el uso de técnicas como la morcelación que, en casos en que no está indicada la extirpación del cuello uterino, permite la realización de una histerectomía subtotal utilizando los mismos puertos de acceso que en una histerectomía total laparoscópica o vaginal laparo-asistida. Algunos autores preconizan su preferencia en caso de pacientes jóvenes que precisan una histerectomía por procesos benignos, con citología reciente y bajo riesgo de patología cervical, sobre todo en función de una posible, aunque no probada, mejora en la función sexual y en el soporte del diafragma pélvico. Pero la paciente debe ser advertida de que debe mantener controles citológicos periódicos, y, en ocasiones, puede presentar pequeños sangrados menstruales originados en los restos del epitelio endometrial residual que puede quedar en la zona ítsmica.
9.- Una vez desprendida la pieza, la extraemos mediante morcelación por un trócar nº 12.
10.- Se revisa la hemostasia en la zona cruenta del cérvix. No es necesario realizar sutura sobre la misma, aunque, si se han despegado los ligamentos útero-sacros, se pueden aproximar al cérvix con puntos de Mc Call.
11.- Se vacía el neumoperitoneo previa revisión de la hemostasia en los puertos de acceso. El puerto umbilical se cierra en dos planos con aproximación de la fascia con vicryl-0. La piel se cierra con seda-0 o grapas metálicas en todos los puertos.
NISSEN LAPAROSCÓPICO
HIATOPLASTIA DIAFRAGMÁTICA Y CIRUGÍA ANTIRREFLUJO POR LAPAROSCOPIA CON ASISTENCIA ROBÓTICA Números Anteriores: T. Paso a paso Nº 33 Nissen Laparoscópico |
1.- Paciente en posición de litotomía con piernas separadas y semiflexionadas. Se procede al sondaje vesical permanente y colocación de movilizador uterino (figura 1) con cúpula cerámica previamente a la preparación del campo quirúrgico. El tercer ayudante se coloca entre las piernas de la paciente y se encargará de la manipulación del útero.
2.- Colocación de trócar de Hasson umbillical mediante técnica de laparoscopia abierta. (En úteros grandes se puede utilizar una localización supraumbilical). Insuflación con CO2 a presión máxima de 15 mmHg. Colocación de dos trócares nº 5 en ambas fosas iliacas a 3 cm de espinas iliacas antero-superiores, y trócar nº 10 en linea media a nivel suprapúbico. Una vez aplicados los trócares la paciente es colocada en posición de Trendelemburg a 30º. 
3.- Se realiza inspección de la cavidad abdominal y de la pelvis. Con la ayuda del movilizador uterino, flexionando el útero en anteversión, se revisa el espacio de Douglas y los anejos uterinos. Se retiran las asas intestinales y se liberan las eventuales adherencias peritoneales a los mismos. Mediante palpación cuidadosa del Douglas podremos identificar la situación de la cúpula cerámica del movilizador uterino que nos delimita el fondo de saco vaginal posterior, y, por tanto, el límite de la disección para una histerectomía total, y 1 cm por encima, el de la histerectomía subtotal.
4.- Identificación de ligamentos redondos. Electrocoagulación bipolar y sección de los mismos a unos 3 cm de su inserción uterina. 
5.- Habitualmente en histerectomía subtotal conservamos ambos ovarios, en cuyo caso realizamos electrocoagulación bipolar y sección con tijera monopolar (de las trompas y ligamentos útero-ováricos. 
6.- Se continúa la apertura de la hoja anterior del ligamento ancho hasta la plica vésico-uterina. En el caso de la histerectomía subtotal el despegamiento de la vejiga no es tan exhaustivo como en la histerectomía total laparoscópica al realizarse la sección del cérvix uterino por encima de la inserción de la plica.
7.- Se continúa la electrocoagulación y sección progresiva de los parametrios hasta la inserción de las arterias uterinas. 
8.- Una vez alcanzada la reflexión de las arterias uterinas, se procede a la disección del peritoneo del Douglas horizontalmente entre ambas arterias ya seccionadas. Esta será la marca de la sección del cérvix, que podemos realizar con corte monopolar una vez retirado el movilizador uterino, traccionando del fondo uterino.