PDF Imprimir E-mail

MARSUPIALIZACIÓN PERITONEAL LAPAROSCÓPICA DE LINFOCELE GIGANTE EN PACIENTE TRASPLANTADO RENAL

García-Baquero García de Paredes R, Rosety Rodríguez JM, Soto Villalba J, Conde Giles Á, León Delgado C, Amores Bermídez J, Ledo Cepero MJ, , Pérez-Lanzac De Lorca A, Madurga Patuel B, Romero Tenorio MA, Álvarez-Ossorio
Fernández JL.
Unidad de Gestión de Urología. Hospital Universitario Puerta del Mar. Cádiz.

E-mail: Esta dirección electrónica esta protegida contra spam bots. Necesita activar JavaScript para visualizarla
CITAR COMO:
García-Baquero García de Paredes R, Rosety Rodríguez JM, Soto Villalba J, Conde Giles Á, León Delgado C, Amores Bermídez J, Ledo Cepero MJ, , Pérez-Lanzac De Lorca A, Madurga Patuel B, Romero Tenorio MA, Álvarez-Ossorio Fernández JL.- MARSUPIALIZACIÓN PERITONEAL LAPAROSCÓPICA DE LINFOCELE GIGANTE EN PACIENTE TRASPLANTADO RENAL. - Seclaendosurgery.com (en linea) 2011, nº 37. Disponible en Internet: http://www.seclaendosurgery.com/index.php?option=com_content&view=article&id=164&Itemid=168. ISSN: 1698-4412




 

RESUMEN

 

Introducción. El linfocele es una complicación tardía frecuente en el paciente trasplantado renal, con una incidencia estimada del 18%, aunque tan sólo el 5% necesitan tratamiento. Resulta de la insuficiente ligadura o electrocoagulación de los vasos linfáticos del receptor así como de una insuficiente preparación del propio injerto. Asimismo la utilización de inmunosupresores del tipo de los inhibidores de la m-TOR, la obesidad, la disección excesiva vascular o la utilización de riñones con criterios expandidos, se han descrito como otros posibles factores etiológicos relacionados. La indicación de tratamiento viene dada en función de la sintomatología producida en relación al posible efecto compresivo sobre las estructuras vecinas.

Caso clínico. Presentamos el caso de un varón de 51 años con insuficiencia renal crónica terminal con antecedente de trasplante renal hace 17 años, con perdida de funcionalidad por nefropatía crónica del injerto de base inmunológica. Se realiza nuevo trasplante de injerto renal derecho en fosa ilíaca izquierda con evolución favorable tras la cirugía y normalización de la función renal tras fase de necrosis tubular no oligúrica de 5 días de evolución. Al mes de la cirugía, en estudio ecográfico solicitado a raíz de la presencia de edemas en miembros inferiores, oliguria y deterioro leve de la función renal, presenta dos colecciones líquidas perirrenales de 607 y 380 cm3 cada una, que condicionan un efecto compresivo sobre la vejiga y la vía urinaria del injerto. Se decide doble punción percutánea con colocación de drenaje sobre ambas colecciones, confirmándose, tras el análisis bioquímico, el diagnóstico de linfocele gigante descartándose su infección. Tras intento fallido de esclerosis con betadine según protocolo durante 2 semanas, se opta por el abordaje laparoscópico para marsupialización peritoneal de ambas colecciones. El procedimiento resultó factible y el postoperatorio curso sin complicaciones. Actualmente el paciente se encuentra asintomático y con una funcionalidad excelente del injerto. Conclusiones. Se puede considerar como primera opción terapeútica del linfocele en el trasplante renal, la punción percutánea y el intento de esclerosis con lavados con betadine puro. Si el tratamiento conservador fracasa, el abordaje laparoscópico para la marsupialización peritoneal del mismo es una técnica eficaz, con unos excelentes resultados y una baja morbilidad.

Palabras clave: Linfocele postransplante – Marsupialización – Complicaciones del transplante renal

 

ABSTRACT

 

Introduction. The lymphocele is a common late complication in renal transplant patients, with an estimated incidence of 18%, although only 5% need treatment. It is usually due to insufficient ligation or electrocoagulation of lymphatic vessels of the recipient as well as inadequate preparation of the graft itself. Also the use of immunosuppressive type inhibitors of m-TOR, obesity, excessive vascular dissection or application of expanded criteria in renal transplantation have been described as other possible etiologic factors related. The indication for treatment is given in terms of symptoms produced in relation to possible compressive effect on adjacent structures.
Material and Methods. We report a 51 year old male with chronic renal failure with background of kidney transplant 17 years ago, with loss of its function due to chronic allograft nephropathy. Retransplantation of a right renal graft is performed in left iliac fossa with favourable evolution after surgery and normalization of renal tubular necrosis within 5 days. One month after surgery, ultrasound applied due to the presence of pedal edema, oliguria and mild impairment of renal function shows two perirenal fluid collections of 607 and 380 cm3, which determine a compressive effect on the bladder and urinary tract of the graft. We decide to perform a double percutaneous drainage on both collections, confirmed after biochemical analysis, the diagnosis of giant lymphocele ruled out infection. After failed attempt sclerosis with povidone for 2 weeks, we decide to perform a laparoscopic approach for peritoneal marsupialization of both collections. The procedure was feasible with an uncomplicated postoperative course. Currently the patient is asymptomatic and excellent functionality of the graft.
Conclusions. Percutaneous puncture and attempted sclerosis with pure povidone washes can be considered as the first therapeutic option of lymphocele in renal transplantation. If conservative treatment fails, the laparoscopic approach for peritoneal marsupialization of it is an effective technique, with excellent results and low morbidity.

Key Words: Postransplant lymphocele – Marsupialization – Renal transplant complications.


 

INTRODUCCIÓN

 

El linfocele es una colección de linfa en una región quirúrgica determinada. En la cirugía urológica los linfoceles pélvicos aparecen en dos tipos de intervención, en la prostatectomía radical retropúbica con linfadenectomía ilio-obturatriz, en un 0,5-10% de los casos, y en el trasplante renal (1). En este último caso, su incidencia alcanza más del 18% (2). Según las distintas series, la incidencia de esta complicación se estima entre el 1 y el 20% (0,6-33.9%) (3-9).

Los linfoceles en el trasplante renal casi siempre se encuentran localizados en polo inferior o en el hilio del injerto.

Existen múltiples factores involucrados en su etiología. Se pueden clasificar en médicos y quirúrgicos:

  • Médicos
    • Rechazo agudo, pero su significancia ha disminuido por la mejora de los fármacos inmunosupresores (10,11).
    • Tratamiento con inhibidores mTOR y micofenolato mofetil (11,12).
    • Empleo de diuréticos y corticoides a altos dosis (13).
    • Índice de masa corporal alto.
    • Edad avanzada
    • Diabetes mellitus (microangiopatía diabética) (11).
    • Poliquistosis renal del adulto.
    • Malformaciones congénitas en el receptor (30%)
    • Tratamiento previo con radioterapia.
    • Extirpación de un injerto previo (14).
  • Quirúrgicos
    • Lesión de vasos linfáticos del aloinjerto durante su preparación ex vivo. Por este motivo, se aconseja disecar lo menos posible la región hiliar durante la cirugía de banco (15).
    • Decapsulación renal, factor considerado menos importante
    • Retrasplante

 

Se ha postulado que incluso el ejercicio físico puede influir en su aparición. Por otra parte, no se ha encontrado relación con la etiología de la insuficiencia renal motivadora del trasplante.

Los síntomas y signos se generan por la compresión secundaria sobre estructuras vecinas, por lo que la clínica depende directamente del tamaño de la colección. Los síntomas más frecuentes suelen ser:

  • Tumor en fosa ilíaca o hipogastrio.
  • Linfedema en MI ipsilateral.
  • Obstrucción del sistema urinario superior.
  • HTA
  • Estreñimiento
  • Trombosis venosa.

 

La cronología de su aparición es importante, ya que normalmente suelen ser diagnosticados en el primer mes tras la cirugía (2 días – 1 mes) (10).

El diagnóstico se realiza mediante su sospecha diagnóstica. Un alto porcentaje de linfoceles son diagnosticados accidentalmente mediante ecografía en el seguimiento postoperatorio habitual, ya que la mayoría son pequeños y asintomáticos. Éstos generalmente se reabsorben de manera espontánea (16,17).

Las pruebas de imagen más empleadas son la ecografía y el TC. El TC debe indicarse siempre que se considere un tratamiento quirúrgico, con el fin de delimitar la topografía de la colección y sus relaciones con las estructuras vasculares o urinarias.

El diagnóstico se confirma mediante el análisis bioquímico del líquido, siendo similar a una bioquímica de sangre. Esta prueba resulta fundamental para el diagnóstico diferencial con la fístula urinaria, hecho que a veces puede resultar complicado.

Por otra parte, en pacientes con linfocele se han detectado valores superiores de creatinina (sin obstrucción urinaria demostrada mediante ecografía), inferiores de albúmina sérica (por la pérdida proteica a través del linfocele) y superiores de leucocitos (11).

Cabe destacar que tan sólo requieren tratamiento el 5% de los linfoceles. La indicación de tratamiento viene dada por la compresión del sistema urinario o de los vasos sanguíneos generantes de clínica, pudiéndose producir, entre otras complicaciones, una obstrucción de la vía urinaria y un aumento del nivel de creatinina sérica del paciente (17,18).

 

CASO CLÍNICO

 

Presentamos el caso de un varón de 51 años, cuyos antecedentes médicos de interés son una hipertensión arterial controlada médicamente, una esofagitis crónica grado I y una serología positiva para VHC. El paciente padece una insuficiencia renal crónica terminal de etiología no filiada por lo cual recibe en julio de 1993 un trasplante renal de donante cadáver que es implantado en fosa ilíaca derecha.

Posteriormente, sufre una nefropatía crónica del injerto que le aboca finalmente a un reinicio de la hemodiálisis en septiembre de 2006. Posteriormente padece un síndrome de intolerancia inmunológica a dicho injerto con lo cual se decide realizar una embolización definitiva del mismo en abril de 2007.

El paciente entra en lista de espera de recepción de órganos y en diciembre de 2010 es trasplantado nuevamente. En esta donación recibe un riñón derecho de donante cadáver que es colocado en la fosa ilíaca izquierda. En la cirugía se realiza una anastomosis terminolateral de los vasos renales del injerto, siendo estos únicos, a vasos ilíacos externos y un implante ureteral “en puño de camisa”, con un tiempo de isquemia fría de 23 horas y 45 minutos. Tras el trasplante, recibe terapia cuádruple antirechazo con prednisona, micofenolato mofetil, basiliximab y tacrolimus. En el postoperatorio precoz, el injerto pasa por una fase de necrosis tubular aguda no oligúrica autolimitada que no requiere hemodiálisis. Finalmente el paciente consigue una normalización de los niveles de creatinina sérica (1,5mg/dl) al 6º día, y es dado de alta con una estancia hospitalaria total de 11 días.

Los primeros controles ambulatorios habituales son normales. El primer indicio de linfocele se descubre al mes de la cirugía con una ecografía doppler renal de control, donde se aprecia una colección perirrenal y paravesical izquierda de unos 258 cc de contenido anecoico, pudiéndose tratar de un seroma, un urinoma o un linfocele. Esta colección impronta y deforma vejiga pero no condiciona una dilatación en vía excretora (Figs. 1 y 2).


Fig. 1. Ecografía de control (1 mes tras trasplante). Colección perirrenal y paravesical.



Imagen 2. Ecografía de control (1 mes tras trasplante). Injerto renal con catéter J-J en vía.


Ante tales hallazgos se decide la colocación de un drenaje externo y una determinación bioquímica y microbiológica del líquido evacuado, confirmándose la presencia de un linfocele no infectado.

Tras 2 semanas del control del débito ambulatorio (aproximadamente 100-200 cc diarios), el paciente acude a nuestras consultas por oliguria y edemas en miembros inferiores de 48 h de evolución. Se constata la obstrucción del catéter de drenaje del linfocele, pudiéndose repermeabilizar, y se decide su ingreso para control exhaustivo del débito e intento esclerosante de la cavidad. Este se lleva a cabo con lavados de povidona iodada pura, a razón de 1/3 del volumen del débito del día previo, con mantenimiento durante 10 minutos y despinzamiento a caída libre, 3 veces al día.

En la ecografía durante el ingreso, desafortunadamente se aprecian ya 2 colecciones izquierdas, una perirrenal de 607 cc y otra paravesical de 380 cc, de contenido anecoico, con múltiples septos finos en su interior y que causan una discreta dilatación en vía excretora, pese a la cateterización del uréter del injerto con tutor J-J (Figs. 3 y 4).


Fig. 3. Ecografía en ingreso (2 meses tras trasplante). Colecciones perirrenal y paravesical.



Fig. 4. Ecografía en ingreso (2 meses tras trasplante). Ectasia de vía en injerto pese a catéter J-J.


Se decide ampliar el estudio de imagen solicitándose un TC abdominopélvico con contraste en vistas a la programación de una cirugía de marsupialización. En este estudio se confirma que ambas colecciones rodean y abrazan el uréter del injerto (Figs. 5 y 6).


Fig. 5. TC en ingreso (2 meses tras trasplante) corte sagital. Uréter rodeado por ambas colecciones.



Fig. 6. TC en ingreso (2 meses tras trasplante) corte transversal. Uréter rodeado por ambas colecciones.


Como solución temporal se decide la colocación de un nuevo drenaje externo en la segunda colección y en vistas a la evolución tortuosa del paciente, se opta por el abordaje laparoscópico para la marsupialización peritoneal del linfocele.

El procedimiento se lleva a cabo con anestesia general y colocación del paciente en decúbito supino con Trendelemburg ligeramente forzado.

A continuación se detallan los pasos de la cirugía:

  1. Creación del pneumoperitoneo mediante minilaparotomía supraumbilical.
  2. Acceso con la óptica de 0º e inspección de la cavidad (Fig. 7)


    Fig. 7. Inspección de la cavidad

  3. Colocación de trócares. Uno de 11 mm a nivel suprapúbico con cierta lateralización a la derecha y dos de 5 mm, uno en fosa ilíaca derecha y otro en la línea clavicular media izquierda, craneal al injerto (Fig. 8)


    Fig. 8. Colocación de trócares

  4. Inicialmente se liberan las adherencias peritoneales presentes sobre el injerto para minimizar el riesgo de lesiones intestinales y conseguir una mejor exposición de las estructuras nobles y de la pared del linfocele (Fig. 9)


    Fig. 9. Liberación de adherencias peritoneales

  5. Disección y sección tras colocación de hemolocks de vasos epigástricos, dispuestos oblícuos y anteriores a la protrusión peritoneal (Fig. 10)


    Fig. 10. Sección de vasos epigástricos

  6. Palpación del “abultamiento” peritoneal, impresionando de linfocele. Ante la falta de certeza, se procede a la punción y aspiración con aguja. A la evacuación resulta un líquido muy sanguinolento, con sangrado profuso en el punto de punción. Por la clara sospecha de que se tratase de parénquima renal, se decide el cambio de acceso (Fig. 11)


    Fig. 11. Punción y aspiración de protrusión peritoneal dudosa.

  7. Se procede al abordaje de la protrusión más caudal apreciada en la fosa ilíaca izquierda (Fig. 12)


    Fig 12. Corrección del abordaje y acceso a protrusión peritoneal más caudal.

  8. Es en este punto donde, tras disección cuidadosa de la pared peritoneal, se consigue la apertura del linfocele, con evacuación de abundante líquido seroso claro.
  9. A partir de esta apertura se inicia la creación de la ventana peritoneal de drenaje interno (Fig. 13)


    Fig. 13. Creación de la ventana peritoneal en el linfocele.

  10. La cavidad es explorada y limpiada de todos los finos septos que alberga. Aquí se aprecia el catéter percutáneo tipo Malecot alojado en su interior previamente como drenaje externo (Fig. 14)


    Fig. 14. Exploración y limpieza de la cavidad.

  11. Ante la presencia constatada de otra colección, se procede a la instilación de povidona iodada diluida al 50% por el segundo catéter Malecot de drenaje externo (Fig. 15)


    Fig. 15. Instilación de povidona iodada por segundo drenaje externo.

  12. Se aprecia la salida del fluido alrededor del trócar suprapúbico, por lo que se inicia la disección sobre el mismo. Inmediatamente se visualiza la punta del catéter y el acceso a una cavidad disecada por la instilación periódica de povidona iodada, en el intento de esclerosis del linfocele (Figs. 16 y 17).


    Fig. 16. Acceso a cavidad suprapúbica disecada por la solución de povidona iodada.



    Fig. 17. Acceso a cavidad suprapúbica disecada.

  13. Se realiza la exploración de dicha cavidad, descubriéndose, en su borde externo, su comunicación con el segundo linfocele (Fig. 18)


    Fig. 18. Descubrimiento del acceso al segundo linfocele.

  14. Tras conseguir una mayor amplitud en la ventana de acceso de este segundo linfocele, se procede a la disección cuidadosa para la comunicación de ambas cavidades (Fig. 19)


    Fig. 19. Disección y comunicación de ambas cavidades.

  15. Se identifica entre ambas una estructura, a modo de puente, que parece corresponder al trayecto ureteral. De manera determinante, el hecho de que se encontrara cateterizado mediante un catéter J-J facilitó su identificación.
  16. Una vez controladas las estructuras vitales, se amplían las ventanas de drenaje hacia la cavidad peritoneal (Fig. 20).


    Fig. 20. Ampliación de las ventanas peritoneales de ambos linfoceles.

  17. Posteriormente se procede a realizar una sutura continua con hilo reabsorbibles de los bordes de ambas aperturas con fines hemostáticos (Figs. 21, 22 y 23).


    Fig. 21. Sutura hemostática en los bordes del linfocele.



    Imagen 22. Sutura hemostática en los bordes del linfocele.



    Imagen 23. Sutura hemostática en los bordes del linfocele.

  18. Finalmente se asegura la hemostasia mediante energía bipolar sobre los bordes más cruentos (Fig. 24)


    Fig. 24. Hemostasia con energía bipolar de bordes cruentos.

  19. Se coloca una lámina de Surgicel ® en el punto de punción sobre el injerto renal, mientras que se evacuan los restos hemáticos en las zonas más declives del campo quirúgico (Fig. 25)


    Fig. 25. Colocación de lámina de Surgicel® en el punto de punción sobre el injerto renal.

  20. Se coloca drenaje tipo Jackson-Pratt dentro de las cavidades y se exterioriza por el acceso del trócar izquierdo de 5 mm (Fig. 26)


    Fig. 26. Colocación de drenaje Jackson-Pratt en cavidades.

 

El estudio anatomopatológico determina el diagnóstico de material fibrinonecroticoleucocitario en los fragmentos de tejido extraídos del interior y la pared del linfocele.

El postoperatorio del paciente es excelente y es dado de alta al 4º día tras la retirada del drenaje ante un mínimo débito.

Tras 2 meses de esta cirugía se realiza una nueva ecografía de control donde ya sólo se aprecia una colección única mínima, anterior a vasos ilíacos izquierdos, de contenido anecoico, de 2,5 cm, no existe ectasia en la vía y el catéter J-J sigue alojado en el interior de la vía (Figs. 27 y 28).


Fig. 27. Ecografía de control (2 meses tras marsupialización). Colección mínima sobre vasos ilíacos.




Fig 28. Ecografía de control (2 meses tras marsupialización). Injerto renal normal.


 

 

DISCUSIÓN

 

Existen varias opciones de tratamiento para un linfocele en un paciente trasplantado renal. Se detallan esquemáticamente las siguientes:

  • Punción percutánea y aspiración. Técnica poco empleada por sus malos resultados y el alto riesgo de recurrencia e infección. Se emplea en colecciones de pequeño tamaño o de difícil acceso. Su tasa de éxito aproximada es del 25% (19-21).
  • Drenaje externo quirúrgico. Procedimiento más efectivo pero sigue existiendo riesgo de infección y el tiempo de tratamiento es largo, aproximadamente 4 semanas. Es necesario tratamiento antibiótico de amplio espectro concomitante durante este período. Su tasa de éxito es del 55% y la de recurrencia del 35%. Es la técnica de elección si el linfocele está infectado. Es empleada como técnica inicial en el 27% de los pacientes (11,19,20,22).
  • Marsupialización (comunicación entre el linfocele y la cavidad peritoneal). Esta técnica tiene excelentes resultados y baja morbilidad. Su acceso laparoscópico tiene una tasa de éxito del 72% y de recurrencia del 3,6-10%. El abordaje abierto posee una tasa de éxito aproximada del 100%. Es empleada como técnica inicial en el 37% de los pacientes (11,14,21-24).
  • Escleroterapia en 2 pasos, punción de la colección e introducción de una sustancia antiséptica que esclerose y colapse la cavidad (tetraciclina, etanol, ampicilina y otras sustancias). La povidona iodada aporta muy buenos resultados. La tasa de recurrencia de este procedimiento es del 35%. Puede considerarse como técnica de primera línea pero es cuestionable ante linfoceles sintomáticos (11,18,21).

 

Los procedimientos más empleados son la marsupialización y la escleroterapia, la indicación de una u otra depende del tamaño de la colección y a veces su localización (18,25). Es por eso que algunos autores consideran el tamaño como factor determinante para la decisión terapeútica. Linfocele con un diámetro entre 3 y 5 cm o con contendido infectado (independiente del tamaño) tendría indicación inicial de su drenaje percutáneo. Aquellos con un diámetro superior a 5 cm o en los que haya fracasado el drenaje percutáneo (más de 30ml diarios en más de 2 semanas), sería candidatos para la marsupialización laparoscópica (11).

Otros autores defiende que la punción percutánea ecoguiada debe considerarse como la primera línea de tratamiento, y tiene una tasa de éxito de más del 50%. Además, defienden que esta técnica no interfiere con el posible posterior drenaje interno mediante abordaje abierto o laparoscópico (14).

En definitiva, se acepta que actualmente el abordaje laparoscópico es la primera elección de tratamiento ante un linfocele en un paciente trasplantado renal, salvo en algunas circunstancias especiales.

McCullog en 1991 describió por primera vez el acceso laparoscópico para esta patología (26).

El primer paso de la cirugía es la localización del linfocele, normalmente apreciado como una protrusión peritoneal evidente. El espesor de la pared del linfocele dificulta esta tarea, es por eso que existen distintas maniobras para facilitar este momento crítico. Las más habituales son las siguientes:

  • Transiluminación simple y palpación.
  • Punción de la cavidad con aguja fina bajo control ecográfico preoperatorio e inyección de suero teñido (27).
  • Llenado vesical, que ayuda a precisar los límites caudales de la disección.
  • Colocación de catéter ureteral, que permite localizar y no lesionar el uréter.
  • Empleo de ecografía externa (o interna con dispositivo laparoscópico), que ofrece la localización precisa del linfocele y su relación con las estructuras vasculares y el uréter. Una vez localizada ecográficamente, la punción laparoscópica con aguja puede resultar de ayuda para encontrar el sitio exacto de acceso a la cavidad y calcular el espesor de la pared de la misma. La ecografía intraoperatoria se considera imprescindible en algunos casos seleccionados, sobre todo en pequeñas colecciones próximas a estructuras vitales (24).

 

En este punto es importante poder identificar el hilio del injerto y el uréter para evitar posibles lesiones.

No es necesaria la cateterización ureteral intraoperatoria para la mejor identificación ureteral, aunque indudablemente su presencia facilita su identificación. Sin embargo, la cateterización retrógrada del uréter es una maniobra técnicamente complicada y no es considerada como fundamental previa a la cirugía, siendo su beneficio cuestionado (28).

Posteriormente la pared del linfocele se perfora ampliamente. El diámetro óptimo de la ventana peritoneal para un correcto drenaje interno debe ser de unos 8 a 10 cm. Un pequeño fragmento de la pared del linfocele debe ser enviada para su estudio anatomopatológico (24).

Una vez perforado, todas las celdillas visibles deben ser alisadas y los márgenes de excisión deben ser cuidadosamente coagulados con pinzas de energía bipolar.

Intraoperatoriamente, es aconsejable realizar un nuevo control ecográfico.

La técnica se puede realizar con o sin omenoplastia (14% aproximadamente según las series consultadas), en función de desear un aumento en la capacidad de reabsorción y un menor riesgo de recidivas (22-24).

Es importante destacar que el drenaje interno sólo puede realizarse en ausencia de infección.

Varios son los estudios que comparan la técnica laparoscópica con la abierta, de los cuales se extraen diferencias notables en distintos parámetros. Estos son los siguientes:

  • Pérdida sanguínea, menor que la cirugía abierta
  • Estancia hospitalaria aproximada de 1,5 días, menor que en la abierta con 6 días de media.
  • Convalescencia completa de 2,5 semanas, menor que en la abierta con 7 semanas.
  • Resultado cosmético más óptimo que la cirugía abierta
  • No se encuentran diferencias en cuanto al índice de complicaciones, tiempo quirúrgico ni recurrencias (21,27).

 

Estas diferencian no descatalogan el abordaje abierto, y este tiene sus recomendaciones aún vigentes hoy en día. Este se recomienda ante circunstancias que requieran corrección quirúrgica de patologías del injerto sincrónicas, como complicaciones no infecciosas de la herida quirúrgica o coexistencia de estenosis ureterales. Por otra parte, debe considerarse en pacientes con antecedentes de cirugía abdominal previa extendida y en aquellos que presenten contraindicación anestésica del neumoperitoneo. Así mismo, es la técnica adecuada ante un alto riesgo de lesión vascular o ureteral, sobre todo presente ante el abordaje de colecciones pequeñas perihiliares (de menos de 100ml).

La localización del linfocele es la causa más frecuente de elección de cirugía abierta o de conversión de laparoscopia, en la que el injerto renal, los vasos ilíacos o el uréter puedan verse seriamente dañados. Se calcula que la tasa media de conversión de la cirugía laparoscópica a la cirugía abierta es del 16,5%.

La técnica laparoscópica es un procedimiento no exento de dificultad y requiere un curva de aprendizaje de 10 a 15 casos (22).

Tiene una tasa de éxito aproximada del 80% (al menos más del 70%), aunque esta depende directamente de la experiencia del cirujano, del tamaño y localización del linfocele y de las características del paciente. La recurrencia del linfocele habitualmente es debido a la falta de creación de una ventana adecuada en el peritoneo engrosado entre el linfocele y la cavidad peritoneal.

Existen casos aislados pero presentes en la literatura de lesiones ureterales completas y de los vasos hiliares. Algunas series aseguran que el riesgo de lesión ureteral es mayor en la laparoscopia (20%), posiblemente esto se deba al escaso número de casos y a la necesaria curva de aprendizaje asociada al procedimiento (29-31).

Es importante reseñar que una primera recidiva debe ser nuevamente abordada mediante cirugía abierta o laparoscópica. Una segunda recidiva seguramente sea causada por un decalaje en la absorción peritoneal del linfocele más que por una obstrucción de la ventana peritoneal. En estos casos, el drenaje percutáneo con instilación de agentes esclerosantes es considerado como una tercera línea de tratamiento y la más adecuada.

 

 

CONCLUSIONES

 

La vía de acceso laparoscópico responde a los mismos principios y cumple con los mismos requisitos de tratamiento que la vía abierta, reduciendo el dolor en el postoperatorio y en el tiempo de hospitalización. Todo esto ha hecho posible que la laparoscopia se haya convertido en la técnica de elección para los linfoceles pélvicos de origen urológico.

Sin embargo, la localización interna y medial de la colección respecto al injerto hace necesario que se extremen las precauciones debido al aumento de riesgo de lesión ureteral o incluso pedicular. Por otra parte es importante recordar que una colección infectada es incompatible con el drenaje interno.

 

REFERENCIAS

 

  1. 1- Bardot SF, Montio JE, Jackson CL, Seiler JC. Laparoscopic surgical technique for internal drainage of pelvic lymphocele. J Urol 1992; 147: 808-809.
  2. 2-Samhan M, Al-Mousawi M. Lymphocele Following Renal Transplantation. Saudi J Kidney Dis Transpl 2006;17:34-7.
  3. 3-Nghiem AA, Beckman I: Intraperitoneal cathter drainage of lymphocele: an outpatient procedure. Transplant Int 18:721, 2005.
  4. 4-Dohen C, Fornara P, Fricke L, et al: Laparoscopic fenestration of post transplant lymphoceles. Surg Endoscop 16:690, 2002.
  5. 5-Duepree HJ, Fornara P, Lewejohann JC, et al: Laparoscopic treatment of lymphoceles in patients after renal transplantation. Clin Transplant 15:375, 2001.
  6. 6-Goel M, Flechner SM, Zhou L et al. The influence of various maintenance immunosuppressive drugs on lymphocele formation and treatment after kidney transplantation. J Urol 2004: 171: 1788.
  7. 7-Langer RM, Kahan BD. Incidence, therapy, and consequences of lymphocele after sirolimus–cyclosporine– prednisone immunosuppression in renal transplant recipients. Transplantation 2002: 74: 804.
  8. 8-Malovrh M, Kandus A, Buturovic-Ponikvar J et al. Frequency and clinical influence of lymphoceles after kidney transplantation. Transplant Proc 1990: 22: 1423.
  9. 9-Khauli RB, Stoff JS, Lovewell T, Ghavamian R, Baker S. Post-transplant lymphoceles: a critical look into the risk factors, pathophysiology and management. J Urol 1993: 150: 22.
  10. 10-González Martín M, Gómez Veiga F, Álvarez Cas¬telo L. Colecciones periinjerto en el trasplante renal. En: González Martín, M., García Buitrón, J.M. Tras¬plante renal. Madrid: Aula Médica Ediciones; 2000. p. 379 – 391.
  11. 11-Ulrich F, Niedzwiecki S, Fikatas P, NebrigM, Schmidt SC, Kohler S,Weiss S, Schumacher G, Pascher A, Reinke P, Tullius SG, Pratschke J. Symptomatic lymphoceles after kidney transplantation – multivariate analysis of risk factors and outcome after laparoscopic fenestration. Clin Transplant 2010: 24: 273–280.
  12. 12-Quicios Dorado C, Burgos Revilla FJ, Pascual San¬tos J, Marcén Letosa R, Gómez García I, García Navas R, De Castro Guerín C. Inmunosupresión y complicaciones quirúrgicas post-trasplante renal. Arch Esp Urol, 2006; 59, 7 :697-705.
  13. 13-Braun WE, Banowsky LH, Straffon RA, et al: Lymphoceles associated with renal transplantation: report of 15 cases and review of the literature. Am J Med 57:714, 1974.
  14. 14-. Z Zietek, T Sulikowski, K Tejchman, J Sienko, M Janeczek, I Iwan-Zie¸ K Kedzierska, D Rosc, K Ciechanowski and M Ostrowski. Lymphocele After Kidney Transplantation. Transplantation Proceedings, 39, 2744–2747 (2007).
  15. 15-Saidi RF, Wertheim JA, Ko DS, Elias N, Martin H, Delmonico FL, Cosimi AB, Kawai T. Impact of donor kidney recovery method on lymphatic compli¬cations in kidney transplantation. Transplant Proc. 2008 May;40(4):1054-5.
  16. 16-Malovrh M, Kandus A, Buturovic-Ponikvar J et al. Frequency and clinical influence of lymphoceles after kidney transplantation. Transplant Proc 1990: 22: 1423.
  17. 17-Pollak R, Veremis SA, Maddux MS, Mozes MF. The natural history of and therapy for perirenal fluid collections following renal transplantation. J Urol 1988: 140: 716.
  18. 18-Burgos Revilla F J, Marcen Letosa R, Pascual San¬tos J, López Fando L. Utilidad de la ecografía y el eco-doppler en el trasplante renal. Arch Esp Urol, 2006; 59 (4):343-352.
  19. 19-Iwan-Zietek I, Zietek Z, Sulikowski T, Nowacki M, Zair L, Romanowski M, Zukowski M, Rosc D, Ostrowski M. Minimally Invasive Methods for the Treatment of Lymphocele After Kidney Transplantation. Transplantation Proceedings (2009), 41, 3073–3076.
  20. 20-González Martín M, Gómez Veiga F, Álvarez Cas¬telo L. Colecciones periinjerto en el trasplante renal. En: González Martín, M., García Buitrón, J.M. Tras¬plante renal. Madrid: Aula Médica Ediciones; 2000. p. 379 – 391.
  21. 21-SH Bailey, MC Mone, JM Holman, EW Nel¬son. Laparoscopic treatment of postrenal transplant lymphoceles. Surg Endosc (2003) 17: 1896–1899.
  22. 22-Hsu THS, Gill IS, Grune MT, Andersen R, Eckhoff D, Goldfarb DA, Gruessner R, Hodge EE, Munch LC, Nghiem DD, Nye A, Reckard GR, Shaver T, Stratta RJ, Taylor RJ. Laparoscopic lymphocelectomy: a multi-institutional analysis. The Journal of Urology 2000; 163: 1096-9.
  23. 23-Doehn C, Fornara P, Fricke L, Jocham D. Laparosco¬pic fenestration of posttransplant lymphoceles. Surg Endosc. 2002 Apr;16(4):690-5. Epub 2001 Dec 31.
  24. 24-Fuller TF, Kang SM, Hirose R, Feng S, Stock PG, Freise CE. Management of lymphoceles after renal transplantation: laparoscopic versus open drainage. J Urol. 2003 Jun;169(6):2022-5.
  25. 25-Król R, Kolonko A, Chudek J, Ziaja J, Pawlicki J, Ma_y A, Kunsdorf-Wnuk A, Cierpka L, Wiecek A. Did volume of lymphocele after kidney transplan¬tation determine the choice of treatment modality?. Transplant Proc. 2007 Nov;39(9):2740-3.
  26. 26-McCullough C, Soper N, Clayman R, So D, Jendrisak M, Hanto D. Laparoscopic drainage of post transplant lymphocele. Transplantation 1991; 51: 725-727.
  27. 27-Gill S, Hodge EC, Munch LC, Goldfarb DA, Novick AC, Lucas BA. Transperitoneal marsupialisation of lymphoceles: a comparison of laparoscopic and open techniques. J Urol 1995: 153; 706-711.
  28. 28-Boeckmann W, Brauers A, Wolff JM et al: Laparoscopical marsupialization of symptomatic post-transplant lymphoceles. Scand J Urol Nephrol 1996, 30: 277.
  29. 29-Lange V, Schardey HM, Meyer G, Illner WD, Petersen P, Land W. Laparoscopic deroofing of post-transplant lymphoceles. Transpl Int. 1994; 7(2): 140-3.
  30. 30-Abou-Elela A, Reyad I, Torky M, et al. Laparoscopic marsupialization of postrenal transplantation lymphoceles. J Endourol 2006; 20: 904-9.
  31. 31-Ishitiani MB, DeAngelis GA, Sistrom CL, Rodgers BM and Pruett TL. Laparoscopic ultrasound-guided drainage of lymphoceles following renal transplantation. J Laparoendosc Surg 1994; 4: 61.
 

Est usando Internet explore 6, para la correcta visualizacin por favor actualice a Internet explorer 7 o superior.

Get free downloads for Internet Explorer 7, including recommended updates as they become available. To download Internet Explorer 7 in the language of your choice, please visit the Internet Explorer 7 worldwide page.

Ir al inicio de la página