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ENTRENAMIENTO DE ANASTOMOSIS URETROVESICAL DURANTE EL PERIODO DE RESIDENCIA. ESTUDIO ESTADÍSTICO DE LA CURVA DE APRENDIZAJE

 

Campos Juanatey F, Ballestero Diego R, Truan Cacho D, Campos Sañudo JA, Hidalgo.

Zabala E, Gala Solana L, Gutiérrez Baños JL.

Servicio de Urología del Hospital Universitario “Marqués de Valdecilla”.
Santander

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CITAR COMO:
Campos Juanatey F, Ballestero Diego R, Truan Cacho D, Campos Sañudo JA, Hidalgo,Zabala E, Gala Solana L, Gutiérrez Baños JL.- ENTRENAMIENTO DE ANASTOMOSIS URETROVESICAL DURANTE EL PERIODO DE RESIDENCIA. ESTUDIO ESTADÍSTICO DE LA CURVA DE APRENDIZAJE- Seclaendosurgery.com (en linea) 2011, nº 37. Disponible en Internet: http://www.seclaendosurgery.com/index.php?option=com_content&view=article&id=169&Itemid=168. ISSN: 1698-4412

 




RESUMEN

 

 

INTRODUCCIÓN. El entrenamiento en habilidades laparoscópicas constituye un reto importante durante el periodo de especialización. Analizamos la experiencia en entrenamiento de anastomosis uretrovesicales por médicos residentes.

MATERIAL Y MÉTODOS. Estudio retrospectivo sobre anastomosis uretrovesicales en material porcino realizadas en cursos de entrenamiento por médicos residentes de nuestro servicio de 2006 a 2011. Análisis descriptivo e inferencial con SPSS 15.0 para Windows.

RESULTADOS. Se recogen 102 anastomosis uretrovesicales (57 Sutura continua y 45 Puntos sueltos). Tiempo de realización (Continua): 55.8 ±17.2 minutos. Fuga urinaria: 11 (19.3%). Correlación inversa y significativa entre año de residencia y tiempo de realización de anastomosis (P -0.527 p<0.000). Diferencia estadísticamente significativa en tiempo de realización entre residentes de años no consecutivos. Correlación inversa y significativa entre número de anastomosis realizadas previamente y tiempo invertido (P -0.402 p<0.002). Tiempo de realización (Puntos sueltos): 65.5 ± 22.5 minutos. Número de puntos por anastomosis: 7,2 ± 1,7.

CONCLUSIONES. La anastomosis uretrovesical en material porcino “ex vivo” constituye un material adecuado para un programa de entrenamiento laparoscópico. Es importante una evaluación cuantitativa y cualitativa periódica del programa para evidenciar sus beneficios y detectar deficiencias.

 

PALABRAS CLAVE

 

 

Urology. Laparoscopy. Teaching. Animal models.

 

ABSTRACT

 

 

INTRODUCTION. Training on laparoscopical skills is an important process of the specialization program. We assessed the experience on urethrovesical anastomosis training of the residents.

MATERIALS AND METHODS. The urological department residents conducted a retrospective survey on porcine-material urethrovesical anastomosis, which we studied during training courses between 2006 and 2011. We completed a descriptive and analytical evaluation using SPSS 15.0 for Windows.

RESULTS. One hundred and two urethrovesical anastomosis were evaluated (57 running and 45 interrupted suture). Performing time (running suture): 55.8 ±17.2 minutes. Urinary leakage: 11 (19.3%). There was significant inverse correlation between years of residence and time of completion of anastomosis (P -0.527 p<0.000). There was a statistically significant difference in performance time between residents of non-consecutive years. There was significant inverse correlation between the number of anastomosis previously performed and time spent (P -0.402 p<0.002). Time to complete anastomosis (interrupted suture): 65.5 ± 22.5 minutes. Number of points per anastomosis: 7.2 ± 1.7.

CONCLUSIONS. “Ex vivo” porcine-material urethrovesical anastomosis is a suitable material for a laparoscopical training program. It´s important to do a quantitative and qualitative evaluation of the program periodically to detect evidence of its benefits and identify weaknesses.

KEY WORDS

Urology. Laparoscopy. Teaching. Animal models.

 

INTRODUCCIÓN

 

El desarrollo e implantación de los abordajes quirúrgicos mínimamente invasivos crece de año en año. Este nuevo planteamiento de las cirugías es muy marcado en la Urología, donde la endoscopia, la laparoscopia y, más recientemente, la robótica están siendo aplicadas a un abanico cada vez mayor de indicaciones. Pero este nuevo enfoque del acto quirúrgico debe implicar una renovación en la enseñanza de la Especialidad. En la actualidad, el entrenamiento de habilidades laparoscópicas (LPS) debe ser una parte importante en la formación recibida durante el periodo de residencia. La realización de prácticas en modelos “ex vivo” es una manera validada de familiarizarse con la técnica quirúrgica LPS y adquirir habilidades para la práctica clínica. En Urología, la anastomosis uretrovesical es una práctica que se realiza con modelos en diversos materiales, y que se ha demostrado de utilidad para la futura realización con éxito de la prostatectomía radical LPS.

Nos planteamos un análisis descriptivo y analítico de la experiencia acumulada en la realización de anastomosis uretrovesicales por los médicos residentes en formación en nuestro servicio, para describir la curva de aprendizaje de este aspecto de la formación laparoscópica urológica, y como forma de evaluación de un programa de entrenamiento LPS.

 

MATERIAL Y MÉTODOS

 

Se plantea un estudio retrospectivo, descriptivo y analítico. Los datos han sido recopilados de las evaluaciones recogidas tras prácticas realizadas por médicos residentes del Servicio de Urología del Hospital Universitario “Marqués de Valdecilla” (HUMV) en el Centro de Formación en Cirugía Endoscópica (CENDOS) del Hospital Virtual Valdecilla. El periodo de recogida de datos incluye prácticas de cursos realizados desde el inicio de su actividad, en Abril de 2006 hasta Febrero de 2011. El programa de entrenamiento de residentes incluye prácticas en endotrainer, tanto en anastomosis intestinales (gastroentéricas y enteroentéricas) como uretrovesicales, todas ellas realizadas con materiales porcinos, así como cirugías urológicas mediante abordaje laparoscópico en modelos animales vivos. En este estudio, los datos elegidos han sido los referentes a las anastomosis uretrovesicales realizadas en material porcino en endotrainer. Se recogen los siguientes datos: fecha de realización, año de residencia del médico residente que la ha realizado, tipo de anastomosis (Sutura continua o puntos sueltos), tiempo invertido en realizarla, número de puntos (en anastomosis con puntos sueltos) y estanqueidad en la comprobación posterior. Realizamos la descripción y el análisis de los resultados para comprobar si existen diferencias en las características de las anastomosis realizadas según el año de residencia y la experiencia previa del médico que las realiza. El análisis estadístico de los datos ha sido realizado con el programa SPSS versión 15.0 para Windows.

 

RESULTADOS

 

Se recogen un total de 102 anastomosis uretrovesicales realizadas por médicos residentes en el periodo de estudio. 57 Anastomosis fueron elaboradas con sutura continua, con una o dos agujas, mientras que 46 anastomosis se realizaron con puntos sueltos.

El tiempo medio de realización de las anastomosis con sutura continua fue de 55.8 ±17.2 minutos. Fueron realizadas por residentes de segundo año (R2) en 17 casos (29.8%), residentes de tercer año (R3) en 12 casos (21.1%), residentes de cuarto año (R4) en 12 casos (21.1%) y residentes de quinto año (R5) en 16 casos (28.1%). Se registró fuga urinaria en la comprobación posterior en 11 anastomosis (19.3%). Se evidencia una correlación inversa fuerte y estadísticamente significativa entre el año de residencia del que realiza la anastomosis y el tiempo invertido en su elaboración (P -0.527 p<0.000). Del mismo modo, existe diferencia estadísticamente significativa en el tiempo de realización de anastomosis entre los años de residencia mayores y los menores no consecutivos: R5 con R2 (p<0.002) y R5 con R3 (p<0.002), y R4 con R2 (p<0.002) y R4 con R3 (p<0.003). Por el contrario, no se demuestra diferencia significativa en el tiempo invertido en las anastomosis entre R5 y R4, ni entre R3 y R2. Esto pone de manifiesto que la fractura en el tiempo de realización de anastomosis continua se sitúa entre el tercer y cuarto año de la residencia (Gráfico 1).



Gráfico 1. Diferencias en tiempo de realización de anastomosis uretrovesical continua según el año de residencia.


También se evidencia una correlación inversa fuerte y significativa, entre el número de anastomosis con sutura continua realizadas previamente y el tiempo invertido (P -0.402 p<0.002), sin encontrarse un número concreto de anastomosis previas que suponga una diferencia estadística respecto a los demás (Gráfico 2).



Gráfico 2. Diferencias en tiempo de realización de anastomosis uretrovesical continua según el número de anastomosis realizadas.


Por contra, no se ha demostrado diferencia estadísticamente significativa en el porcentaje de anastomosis con fuga según el año de residencia del realizador, ni según el número de anastomosis realizadas previamente.

El tiempo medio de realización de las anastomosis con puntos sueltos fue de 65.5 ± 22.5 minutos. El número medio de puntos dado en la realización de cada anastomosis fue de 7.2 ± 1.7 puntos (Rango 5-10 puntos). Las anastomosis fueron realizadas por R2 en 13 casos (28.9%), R3 en 13 casos (28.9%), R4 en 10 casos (22.2%) y R5 en 9 casos (20.0%). Se objetivó fuga urinaria durante la comprobación de 8 anastomosis (17.8%). Al contrario de lo evidenciado en las anastomosis con sutura continua, no se encuentra correlación ni diferencia estadísticamente significativa en el tiempo invertido en la realización de anastomosis según el año de residencia del que las realiza, ni en el número de anastomosis realizadas previamente. En las anastomosis con puntos sueltos tampoco se evidencia diferencia en el porcentaje de anastomosis con fuga según el año de residencia del que las realiza, ni según el número de anastomosis previamente realizadas.

 

DISCUSIÓN

 

En el momento actual, los paradigmas de enseñanza quirúrgica clásica están cambiando en muchas especialidades, y en la Urología de manera significativa. Con la progresiva expansión de los procedimientos mínimamente invasivos (endoscopia, laparoscopia, robótica), surge la necesidad de entrenar a los cirujanos en formación en técnicas en las que se ha perdido el sentido del tacto, en las que la coordinación ojo-mano se realiza mirando a una pantalla y el movimiento del instrumental viene limitado por el efecto de fulcro de los puertos de abordaje (1).
Se han desarrollado múltiples estrategias para el aprendizaje de estas habilidades, tanto durante la residencia como en el periodo post-especialización, incluyendo el aprendizaje mediante simuladores virtuales, con modelos experimentales inanimados, operando en modelos animales y mediante programas modulares en la práctica clínica con pacientes reales (2,3,4,5). Entre el entrenamiento con realidad virtual y el entrenamiento en endotrainer, a pesar de las diferencias en los costes, no se han encontrado diferencias significativas en la adquisición de habilidades, aunque sí respecto a un grupo control (6,8). Existen en la actualidad varios modelos de simuladores virtuales (LAPmentor®, proMIS®…) (2,3,8), específicos para el entrenamiento de habilidades laparoscópicas. Del mismo modo, han sido descritos multitud de modelos experimentales, tanto comerciales como caseros, para el entrenamiento de aspectos concretos de cirugías laparoscópicas urológicas (9-12). La anastomosis uretrovesical es una de las técnicas quirúrgicas para la que existen más modelos y materiales (13-17).
Independientemente del planteamiento didáctico elegido en cada Servicio, el entrenamiento en una determinada habilidad o técnica quirúrgica debe ser validado y evaluado durante el periodo de residencia (1,18). Mediante esta evaluación, se pondrá de manifiesto la utilidad de ese modelo para discriminar entre cirujanos con mayor o menor experiencia (19), y como método para acortar la curva de aprendizaje del procedimiento en condiciones reales (4,7). Existen pocos modelos validados y uniformes para valorar las habilidades del cirujano en la práctica experimental (16,17,20,21), por lo que queda a criterio de cada Servicio o cirujano esta evaluación. En nuestro caso, creemos fundamental la evaluación de las capacidades adquiridas durante los cursos de entrenamiento de los médicos residentes en formación, lo que explica los objetivos y planteamiento de este estudio. Los resultados obtenidos son concordantes con lo esperado en un programa de estas características, ya que se pone de manifiesto que, a mayor número de anastomosis realizadas y mayor año de residencia, el tiempo de realización es menor. Como crítica, debemos decir que sólo se ha demostrado esta correlación en las anastomosis uretrovesicales realizadas con sutura continua (las más numerosas en este estudio). Otro aspecto a destacar es que no se ha encontrado diferencia en la calidad de las anastomosis, entendida como ausencia de fuga en la comprobación posterior, ni según el año de residencia ni el número de veces que se ha realizado la anastomosis previamente. El análisis crítico de estos datos nos permitirá mejorar el programa formativo incidiendo en los puntos débiles del mismo.

Las limitaciones de este estudio son referidas a su naturaleza retrospectiva, pese a la recogida de datos continua y prospectiva, y al escaso número de sujetos de la muestra, que ha quedado reducida al centrarnos en esta práctica quirúrgica concreta y limitarla a los médicos residentes de un único servicio de Urología, excluyendo Staff y residentes de cursos externos.

 

CONCLUSIONES

 

La realización de un programa de formación para residentes en habilidades básicas LPS mediante modelos porcinos es factible y reproducible. La anastomosis en material porcino “ex vivo” constituye un material adecuado para un programa de entrenamiento de técnica quirúrgica laparoscópica urológica. La implantación de programas de entrenamiento mejoran las habilidades quirúrgicas del futuro especialista de forma cualitativa y cuantitativa, como se pone de manifiesto en los resultados de este artículo. Nos parece importante la realización periódica de una evaluación de los programas de formación y de las habilidades adquiridas para comprobar su validez y eficacia, así como para detectar posibles deficiencias de los mismos y plantear estrategias para mejorarlos.

 

REFERENCIAS

 

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