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AMPUTACIÓN ABDOMINOPERINEAL LAPAROSCÓPICA ASISTIDA POR DA VINCI.

Autores: Dr. González Poveda, Dr. Mera Velasco, Dr. Ruiz López, Dr. Carrasco Campos, Dr. Toval Mata, Dr.

Santoyo Santoyo. Unidad Coloproctología. Servicio de Cirugía General, Digestiva y Trasplantes. Hospital Regional Universitario Carlos Haya, Málaga.

 

Exponemos la técnica quirúrgica paso a paso:

 


Colocación del paciente

Decúbito supino con los miembros superiores en aducción completa para permitir una disposición cómoda del cirujano y el ayudante. Colocación de topes almohadillados en los hombros para evitar el desplazamiento del paciente con la movilización. Se colocan perneras con las piernas flexionadas ligeramente lo más bajas posible para evitar que golpeen con los brazos del “Robot”. La mesa quirúrgica se coloca en decúbito lateral derecho y Trendelenburg forzado. El ayudante e instrumentista se colocan a la derecha del paciente con un monitor situado frente a ellos.


Equipamiento técnico

El sistema quirúrgico da Vinci?S se compone de tres piezas fundamentales: la Consola del Cirujano, el Carro Paciente (diseñado para sostener los instrumentos EndoWrist) y el Carro de Visión. La Consola del Cirujano (Fig.1) es el centro de control en el que se sitúa el cirujano principal, fuera del campo quirúrgico estéril; desde ésta se controlan los distintos instrumentos, incluida la cámara que proporciona imagen 3D (Fig.2). El Carro Paciente es el componente operativo del sistema y su función es sostener los brazos (tres) para instrumentos y el brazo de la cámara. El Carro de Visión alberga el equipo de procesamiento de imágenes (Fig.3)
Figura 1.

Figura 2.

Figura 3.


Disposición de los trócares para amputación abdominoperineal (Fig.4):

Trócar 1 para el brazo de la cámara en zona supraumbilical (10-12 mm). El trócar 2 (8 mm), para el brazo derecho, en la zona suprapúbica derecha (cercano a espina iliaca anterosuperior). El trócar 3 (8 mm), para el brazo izquierdo, en hipocondrio izquierdo en línea medio clavicular. El trócar 4 (8 mm) se sitúa en flanco izquierdo. El trócar 5 (10-12 mm) en fosa iliaca derecha en línea medio clavicular. Éste último es el que emplea el ayudante para irrigación/aspiración, introducción de endograpadoras, gasas o material hemostático y tracción o separación de estructuras.
Figura 4.


Inserción del carro paciente con trócares A diferencia de la laparoscopia convencional el paciente debe colocarse en la posición antes descrita justo después de colocar los trócares y antes de aproximar el carro paciente y unirlo al mismo, ya que una vez situado éste ya no será modificable la postura del paciente.

 


Exploración de la cavidad abdominal Debe ser completa y sistemática tras la inserción del primer trócar, tratando de localizar tumoración y signos de enfermedad extendida (implantes peritoneales, enfermedad localmente avanzada y/o metástasis hepáticas).


Exposición vascular y disección inicial.Localizamos los vasos mesentéricos inferiores y traccionamos de ellos para exponerlos adecuadamente; abrimos el peritoneo del pedículo mesentérico inferior (Fig.5) y disecamos los vasos.
Figura 5.


Localización del uréter izquierdo, (Fig.6) ya sea desde zona medial (más frecuente) o lateral izquierda (como en este caso), y se marca con un Vessel Loop.
Figura 6.


Sección vascular por parte del ayudante (Fig.7) que realizamos con endograpadora. Pueden utilizarse igualmente Hemo-Lock u otros métodos.
Figura 7.


Liberación del parietocólico izquierdo (Fig.8) hasta conseguir suficiente movilización de colon izquierdo como para realizar posteriormente la anastomosis con comodidad. No es preciso en la mayoría de los casos llegar al ángulo esplénico de manera sistemática.
Figura 8.


Disección de mesorrecto cuidadosa identificando “holy plane” y realizando una sección completa del mesorrecto hasta alcanzar el plano de los músculos elevadores de ano de forma circunferencial (Fig.9) (Fig.10) (Fig.11).
Figura 9.

Figura 10.

Figura 11.


Sección, con Endograpadora, de colon izquierdo, (Fig.12) que se exteriorizará para realizar la colostomía definitiva. Tras ello se retira el carro paciente.
Figura 12.


Incisión perineal para realizar exéresis del ano y sus esfínteres, canal anal con su grasa circundante y músculo elevador del ano. Exteriorización de la pieza para completar la resección (Fig.13) (Fig.14).
Figura 13.

Figura 14.


Cierre de la incisión perineal y realización de colostomía terminal en fosa iliaca izquierda. Se cierra la incisión por planos y se hace neumoperitoneo, para, por vía laparoscópica clásica, comprobar la correcta salida del colon para realizar el estoma definitivo (Fig.15).
Figura 15.

 

Números anteriores

 

T. Paso a paso Nº37 Tratamiento quirúrgico del adenocarcinoma de endometrio vía robótica da vinci.
T. Paso a paso Nº36 Rostatectomia radical asistida por robot con linfadenectomia y preservacion de bandeletas neurovasculares: tecnica del Dr Gaston para mejorar la continencia y la funcion erectil.
T. Paso a paso Nº 35 Prostatecnomía radical asistida por robot con linfadenectomía y preservación de bandeletas neurovasculares: Técnica del Dr. Gastón para mejorar la continencia y la función eréctil.
T. Paso a paso Nº 35 Pieloplastia Laparoscópica
T. Paso a paso Nº 34 Histerectomía Subtotal Laparoscópica
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T. Paso a paso Nº 32 Hiatoplastia Difragmática y cirugía Antirreflujo por laparoscopia con asistencia robótica
T. Paso a paso Nº 31a Apendicectomía laparoscópica
T. Paso a paso Nº 31b Apendicectomía laparoscópica
T. Paso a paso Nº 30 Diverticulectomía transperitoneal extravesical asistida por robot
T. Paso a paso Nº 29 Nefrectomía Laparoscópica derecha paso a paso
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T. Paso a paso Nº 27 Nefrectomía radical laparoscópica izquierda
T. Paso a paso Nº 26 Bypass gástrico laparoscópico
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T. Paso a paso Nº 24 Hemicolectomía derecha laparoscópica
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T. Paso a paso Nº 22 Nissen laparoscópico con asistencia robótica
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T. Paso a paso Nº 20 Colposacropexia laparoscópica
T. Paso a paso Nº 19 Téecnica laparoscópica TAPP en el tratamiento de las hernias inguinales
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T. Paso a paso Nº 17 Coledocotomía laparoscópica, extracción de cálculos y colocación de Kehr
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T. Paso a paso Nº 12 Técnica de reparación laparoscópica de hernia inguinal TEP
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T. Paso a paso Nº 4 Tratamiento laparoscópico del ulcus péptico perforado
T. Paso a paso Nº 3 Colecistectomía laparoscópica

 

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