 |
 |
 |
|
DERIVACIÓN CISTOENTÉRICA LAPAROSCÓPICA DE PSEUDOQUISTE PANCREÁTICO POSTRAUMÁTICO
RESUMENIntroducciónLos pseudoquistes pancreáticos son poco frecuentes en los niños. Su etiología más común son los traumatismos cerrados en epigastrio. Si tras un manejo conservador no se solucionan, se debe optar por su drenaje. El drenaje interno mediante endoscopia es la técnica menos agresiva, siendo el drenaje quirúrgico la técnica de referencia clásica. Presentamos un caso de drenaje interno laparoscópico con anastomosis cistoentérica tras fracaso de drenaje interno endoscópico previo. Palabras clave: Pseudoquiste pancreático – Laparoscopia - Anastomosis cistoentérica ABSTRACTIntroduction.Pancreatic pseudocysts are uncommon in children. Their aetiology more frequent is blunt abdominal trauma in epigastric area. If it doesn’t improve with conservative management we may considered drain it. Intracystic drain with endoscopy is the less aggressive technique and surgical drain the gold standard. A case report of laparoscopic cyst drain with cystenteric anastomosis after a prior attempt of endoscopic drain is presented in this paper. Pancreatic pseudocyst – Laparoscopy - Cystenteric anastomosis INTRODUCCIÓNLos pseudoquistes pancreáticos se definen como colección de líquido (jugo pancreático) con una pared bien definida, de más de 4 semanas de evolución. Cuando no se resuelven espontáneamente con tratamiento conservador se debe optar por su drenaje para evitar complicaciones: expansión del mismo causando obstrucción en estructuras adyacentes (digestivas o vasculares), infección, fístulas, pseudoaneurismas con sangrados agudos. Las opciones terapéuticas de drenaje son múltiples y dependerán de la topografía donde se encuentre: interno (endoscópico, laparoscópico o a través de cirugía abierta), externo (punción percutánea) o resección pancreática. CASO CLÍNICOPaciente femenina de 5 años que tras traumatismo cerrado con manillar de bicicleta presenta pseudoquiste pancreático dependiente de cuerpo, sin resolución espontánea tras 6 semanas de evolución y sin complicaciones del mismo (Figura 1).  Figura 1.- Resonancia magnética nuclear (T2). Se realiza drenaje interno a través de estómago por endoscopia digestiva alta, siendo efectivo de forma inicial, y recidivando dicho pseudoquiste en una semana. Tras comprobación endoscópica del cierre de dicha derivación e imposibilidad de reabrir la misma, se plantea cirugía laparoscópica. Abordaje a través de 4 trocares de 5mm, se localiza el pseudoquiste pancreático a través de la disección del ligamento gastrocólico. Se realizó apertura y drenaje del pseudoquiste y anastomosis cistoentérica a unos centímetros del asa fija (Figura 2) con sutura continua en la cara posterior y puntos sueltos en la cara anterior de material monofilamento reabsorbible de 3/0. Se cerró la entrada del ligamento gastrocólico con el mismo material de sutura. La evolución es satisfactoria con resolución completa del pseudoquiste pancreático, que se mantiene tras dos años y medio de seguimiento (Figura 3).  Figura 2.- Derivación cistoentérica laparoscópica.  Figura 3.- Resonancia magnética nuclear tras 2 años de la derivación cistoentérica laparoscópica. DISCUSIÓNLos pseudoquistes pancreáticos son una entidad poco frecuente en niños. Su etiología más común es la postraumática, seguida de secuelas postpancreatitis. La historia natural de los mismos sugiere que más de un 40% se resuelven espontáneamente, pero que tras más de 6 semanas no suelen desaparecer, incrementándose la incidencia de complicaciones hasta el 50% si continuamos con una actitud conservadora (1,2). Las complicaciones que podemos encontrarnos son múltiples: infección, crecimiento importante que provoque obstrucción digestiva, compresión de estructuras vasculares vecinas (hepáticas, vena cava inferior), fistulización (cavidad pleural, víscera digestiva,…), pseudoaneurisma arterial que puede condicionar sangrado agudo. Las posibilidades de drenaje del pseudoquiste son varias no existiendo indicaciones definidas para cada uno de ellos. El drenaje externo percutáneo dejando un catéter externo es una opción. Debemos de realizar lavados por el drenaje para evitar su obstrucción y pérdida de su función. Complicaciones de esta técnica pueden ser la infección del trayecto de derivación y la perpetuación de una fístula cutánea. En nuestro caso, ya que no encontramos ninguna complicación tras el periodo de tratamiento conservador llevado a cabo durante 6 semanas, la relación del pseudoquiste con el estómago es manifiesta en las imágenes de resonancia magnética nuclear, por lo que se decidió abordaje interno. El drenaje endoscópico parece ser muy efectivo en casos seleccionados, en los que el quiste presenta una relación óptima con la pared gástrica o duodenal. Tras comprobar la resolución inicial del pseudoquiste a la semana postintervención, y la imposibilidad de realizar un nuevo intervencionismo endoscópico, se decide el tratamiento quirúrgico laparoscópico. Se han descrito distintas técnicas quirúrgicas laparoscópicas para el tratamiento de los pseudoquistes pancreáticos, dependiendo alguna de ellas de la topografía de los mismos (4,5,6). Se optó por el abordaje laparoscópico y la anastomosis cistoentérica con entrada a través del ligamento gastrocólico porque pensamos que es la técnica más sencilla. Dependiendo de las relaciones del pseudoquiste se realizara una anastomosis citogástrica o cistoentérica, la cual se realizó en nuestro caso. CONCLUSIONESExiste poco consenso en el abordaje optimo de los pseudoquistes pancreáticos en niños, tendiéndose en el momento actual a procedimientos mínimamente invasivos. El tratamiento definitivo es el drenaje interno quirúrgico que, mediante abordaje laparoscópico no presenta mayores complicaciones, siendo igualmente efectivo. BIBLIOGRAFÍA1.- Cheruvu CV, Clarke MG, Prentice M et al. Conservative treatment as an option in the management of pancreatic pseudocyst. Ann R Coll Surg Engl 2003;85(5):313-6 2.- Bradlev EL, Clements JL Jr, Gonzalez AC. The natural history of pancreatic pseudocysts: a unified concept of management. Am J Surg 1979;137(1):135-41 3.- Jansen JM, Hanrath A, Rauws EA et al. Intracystic wire exchange facilitating insertion of multiple stents during endoscopic drainage of pancreatic pseudocysts. Gastrointest Endosc 2007;66(1):157-61 4.- Park AE, Heniford BT Therapeutic laparoscopy of the pancreas. Ann Surg 2002;236(2):149-158. 5.- Davila-Cervantes A, Gómez F, Chan C et al. Laparoscopic drainage of pancreatic pseudocysts. Surg Endosc 2004;18(10):1420-1426 6.- Yoder SM, Rothenberg S, Tsao K et al. Laparoscopic treatment of pancreatic pseudocyst in children. J Laparoendosc Adv Surg Tech A 2009;19 Suppl 1:S37-40
|