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CIRUGÍA LAPAROSCÓPICA EN CARCINOMA DE CÉLULAS RENALES CON METÁSTASIS ESPLÉNICA

 

Lucena Navarro F., León Díaz F.J., Bravo Arenzana L.M.;Torres Sierra J.; Vara Thorbeck C.;  Rivas Becerra J.; Cabrera Serna I.; Cañizo Rincón I., Maiquez Abril R.,  Lobato Bancalero L.A.; Fernández García F.J.; Sánchez Viguera T., Daza Gonzalez J.J.; Del Fresno Asensio A.; Ocaña Whielmi L.

Servicio de Cirugía General y del Aparato Digestivo
Hospital Clínico (Málaga)


Lucena Navarro F., León Díaz F.J., Bravo Arenzana L.M.;Torres Sierra J.; Vara Thorbeck C.;  Rivas Becerra J.; Cabrera Serna I.; Cañizo Rincón I., Maiquez Abril R.,  Lobato Bancalero L.A.; Fernández García F.J.; Sánchez Viguera T., Daza Gonzalez J.J.; Del Fresno Asensio A.; Ocaña Whielmi L: CIRUGÍA LAPAROSCÓPICA EN CARCINOMA DE CÉLULAS RENALES CON METÁSTASIS ESPLÉNICA. Seclaendosurgery.com (en linea) 2010, nº 30.
Disponible en Internet. http://www.seclaendosurgery.com/index.php?option=com_content&view=article&id=45&Itemid=37.
ISSN: 1698-4412


OBJETIVO

            El desarrollo de la cirugía laparoscópica la ha convertido en un procedimiento alternativo en las patologías neoplásicas por permitir una adecuada visualización del campo quirúrgico, similares resultados curativos, tener mejor resultado estético y facilitar un regreso laboral más temprano y en mejores condiciones.
           
Presentamos a continuación un caso de carcinoma de células claras con metástasis esplénica en una persona de edad media, intervenida mediante cirugía laparoscópica y los resultados obtenidos.

 

INTRODUCCIÓN

El carcinoma de células renales (CCR), también llamado hipernefroma, tumor de células claras o tumor de Growitz, es una de las neoplasias más frecuentes del adulto.

El carcinoma renal de células claras es el tumor renal maligno más frecuente (80%) con origen en el túbulo proximal y así denominado por la característica de sus células de citoplasma claro por su alto contenido en lípidos y glucógeno. En ocasiones puede ser rico en células eosinofílicas (el antiguamente llamado ‘carcinoma de células granulares’) (Fig. 1).

 

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Fig.1. Imagen histopatológica de un carcinoma de células claras de riñón de una muestra por nefrectomía

 

Entre los agentes causales más conocidos hay que distinguir agentes externos carcinogénicos (tabaco, exposición a asbesto, productos de petróleo y metales pesados) y factores genéticos hereditarios. Es más frecuente en la 6ª-7ª década cuando es espóradico, en tanto que las formas hereditarias se diagnostican alrededor de la 4ª década y constituyen alrededor del 5% de todos los cánceres renales.

El carcinoma de células claras incide con más frecuencia en el varón, con una relación de 2-3:1 respecto a la mujer. Presenta multicentricidad y bilateralidad en menos del 5% de los casos y en adultos jóvenes hay que descartar un síndrome de cáncer hereditario, fundamentalmente el Síndrome de Von Hippel Lindau.

La TAC permite valorar con una elevada sensibilidad el compromiso ganglionar regional  y de la grasa perirrenal, el compromiso de llenado de la vena renal y de la vena cava inferior, así como las metástasis hepáticas y del riñón heterolateral. Todos estos son elementos importantes en la estadificación, siendo los dos sistemas más difundidos el de Robson (Tabla 1) y el sistema TNM del American Joint Committee on Cancer (AJCC).

Otros métodos diagnósticos son la ecografía y la resonancia nuclear magnética. La ecografía, aunque menos sensible que la TAC, permite diferenciar tumores sólidos y líquidos, así como presumir con mucha certeza su naturaleza benigna o maligna.

 

ESTADIFICACION DEL CARCINOMA RENAL

ESTADIO I

Tumor confinado dentro de la cápsula renal.

ESTADIO II

Invasión de la grasa perirrenal. Tumor confinado a la fascia de Gerota.

ESTADIO III

Compromiso ganglionar regional y/o trombosis tumoral de la vena renal y cava inferior.

ESTADIO IV

Compromiso de órganos vecinos y/o metástasis a distancia.

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Tabla 1. Estadificación carcinoma renal según Robson

 

MATERIAL Y MÉTODO

Se presenta un caso clínico de mujer de 59 años de edad, sin alergias medicamentosas conocidas ni hábitos tóxicos, con datos personales de hipertensión arterial y colelitiasis pendiente de intervención programada.

Refiere antecedentes de amigdalectomía en la infancia, dos embarazos a término, así como un legrado uterino. En tratamiento habitual con carvedilol 6.25 mg (1 comprimido al día)  y doxazosina 2 mg (1 comprimido por la noche)

La paciente acude al Servicio de Urgencias por dolor en zona lumbar irradiado a hipogastrio, de dos días de evolución, orina oscura, sensación de incontinencia urinaria y fiebre termometrada de 39º el día previo. Presentó náuseas y un vómito acuoso, sin referir más sintomatología.
A la exploración física presentaba buen estado general, afebril y estable hemodinámicamente. Con respecto a la exploración abdominal, se apreciaba dolor a la palpación en hipogastrio y flanco derecho, sin signos de peritonismo y ruídos intestinales presentes. La puñopercusión renal era negativa y no presentaba signos de trombosis venosa profunda ni edema de miembros inferiores.

Como datos de interés analíticos destacaron una PCR de 273.2, así como una orina con nitritos positivos, leucocituria, proteínas 150 y un sedimento urinario con leucocitos abundantes, bacteriuria y hematíes positivos.

La paciente aportaba un informe ecográfico que informaba de la existencia de una masa única, sólida y vascularizada, en el polo inferior renal derecho, a descartar proceso neoformativo como primera posibilidad.

Para completar el estudio se realizaron más pruebas de imagen (TAC y RM), en las que se apreció una masa en cara anterior de polo inferior de riñón derecho de 6x6 cm que debido a sus características impresionaba de carcinoma renal derecho como primera posibilidad diagnóstica, así como otra masa en bazo que pudiera corresponder con una metástasis (Figs. 2 y 3).

 

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Fig.2. Imagen TAC donde se aprecia masa en polo inferior de riñón derecho de 6x6.5x6 cm

 

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Fig.3. Imagen TAC donde se realza en bazo masa redonda, de 5.6x7 cm compatible con metástasis de carcinoma

 

 

RESULTADOS

Finalizado el estudio completo, y con diagnóstico de tumor renal derecho con posible metástasis esplénica se decide intervención quirúrgica conjunta con el Servicio de Cirugía General, realizándose nefrectomía total derecha y esplenectomía laparoscópica. No hubo incidencias importantes a destacar durante el acto operatorio.

Durante el postoperatorio inmediato la paciente evoluciona favorablemente, iniciando tolerancia alimenticia adecuadamente, siendo dada de alta por mejoría clínica significativa a los cinco días de la intervención.

El resultado anatomopatológico fue de carcinoma de células renales de células claras, grado 2 nuclear, sin infiltración de la cápsula renal ni las estructuras vasculares hiliares. Con respecto a la pieza de esplenectomía, se apreciaba congestión vascular de los sinusoides esplénicos y focos de hemorragia, así como una tumoración en su polo inferior compatible con metástasis de carcinoma renal (Fig. 4).

 

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                        Fig.4. Imagen de esplenectomía con foco metastásico en su polo inferior

            La paciente fue seguida en Consulta Externa de Urología, remitida al Servicio de Medicina Preventiva para vacunaciones por esplenectomía, así como al Servicio de Oncología de nuestro hospital ante la confirmación histológica de estadío avanzado.

 

CONCLUSIONES
 
Uno de los avances en cirugía que se ha difundido y aceptado de forma más rápida en los últimos años ha sido la aplicación de la cirugía laparoscópica. Su uso se ha extendido de forma progresiva al tratamiento de la mayor parte de las enfermedades quirúrgicas digestivas y urológicas, tanto benignas como malignas. Sin embargo, los buenos resultados postoperatorios observados con la aplicación de la cirugía laparoscópica no deben conllevar cambios en la evolución de la enfermedad, ni la actitud del cirujano debe modificarse tanto si se emplean técnicas laparoscópicas como convencionales.

En el caso de la patología neoplásica, los mejores resultados en el postoperatorio inmediato ocupan un segundo lugar y por sí sólos no justifican el empleo de la cirugía laparoscópica, ya que sin duda, el aspecto más importante es la supervivencia a largo plazo.

La utilización de la cirugía laparoscópica en el tratamiento de la patología neoplásica ha planteado una serie de controversias. Una de ellas era el temor a que no se pudiera efectuar una resección con criterios oncológicos. Ésta ha sido ampliamente resuelta ante la evidencia de múltiples estudios prospectivos y aleatorizados que demuestran que la resección por cirugía laparoscópica es tan segura y efectiva como la resección convencional.  

            Al momento del diagnóstico, el 25% de los pacientes con carcinoma de células renales tiene metástasis a distancia o bien enfermedad localmente avanzada. La triada clásica sugerente de tumor renal (dolor en flanco, hematuria y masa palpable abdominal) sólo se presenta en el 9% de los pacientes y sugiere fuertemente enfermedad metastásica.

Las metástasis más frecuentes son: pulmón (36%), óseas (18%), hígado (8%) y cerebrales (8%). Las metástasis inusuales corresponden al 10% (páncreas, piel, intestino, tiroides, senos paranasales, traquea y bronquios, nariz, mama, etcétera).

Las metástasis esplénicas son infrecuentes y se dan principalmente por diseminación hematógena y aparecen casi siempre en pacientes con carcinoma diseminado (metástasis en 3 o más órganos).

El carcinoma de células renales tiene un alto potencial metastásico y características clínico biológicas que hacen que tenga capacidad para evadir mecanismos de vigilancia del sistema inmune, lo que explica, como en este caso, localizaciones poco frecuentes de las mismas.

 

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