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Evaluación Quirúrgica Objetiva Estructurada (EQOE) en un Programa de Formación en Cirugía Endoscópica para MIR
Centro de Entrenamiento Quirúrgico y Transferencia Tecnológica (CEQTt)
José Ignacio Rodríguez García*, Estrella Turienzo Santos*, Juan José González González: Evaluación Quirúrgica Objetiva Estructurada (EQOE) en un Programa de Formación en Cirugía Endoscópica para MIR. Seclaendosurgery.com (en linea) 2010, nº 30.
Las habilidades técnicas caracterizan de forma destacada al cirujano. Además de conocimiento fisiopatológico, clínico y capacidad de comunicación con los pacientes, es sobre todo la posibilidad de utilizar técnicas y tecnologías innovadoras lo que se espera del cirujano contemporáneo. De hecho, es la adaptación a las nuevas tecnologías el principal desafío al que están sometidos muchos médicos y de forma especial los vinculados a técnicas quirúrgicas minimamente invasivas, aquellas que en la actualidad más entrenamiento y formación requieren. El desarrollo de las especialidades y las exigencias de las comisiones de formación van especialmente dirigidas a la implantación de programas prácticos de formación con actividades fuera del quirófano asistencial, en centros de entrenamiento, con simuladores inanimados, virtuales, animales de investigación y cadáveres (1). Así, especialidades como Cirugía General y del Aparato Digestivo, en la última actualización del Programa de la Especialidad, ha incluido la realización de un curso de cirugía endoscópica básica en el tercer año y otro avanzado en el quinto (2). Ya se están realizando programas y presentando propuestas consensuadas en las que se concretan los métodos docentes más adecuados, los recursos necesarios y las posibilidades de evaluación pertinentes (3-5). Estos programas incluyen evaluaciones específicas capaces de definir el mínimo nivel de competencia aceptable para permitir la realización de determinados procedimientos en el quirófano asistencial. OBJETIVO Estudiar la aplicación de una lista de control para un ejercicio específico y una escala global para un procedimiento completo como evaluación quirúrgica objetiva estructurada (EQOE) en un programa de formación en cirugía endoscopica para MIR. MATERIAL Y MÉTODO 7 MIR 2-3 de diferentes especialidades quirúrgicas son sometidos a una EQOE tras un programa estructurado y extensivo de formación en cirugía endoscópica. El programa incluye nociones teóricas con presentaciones audiovisuales y sesiones de e-learning facilitando el acceso a dirección web propia y otras de interés, sesiones con simuladores inanimados y virtuales y la práctica en al menos 3 animales de experimentación para la realización de procedimientos avanzados (5). Se utiliza una lista de control de 20 items para valorar la realización de una adecuada sutura intestinal laparoscópica con nudos intracorporeos en el animal de experimentación (Tabla 1). La aplicación de una escala global con 7 dimensiones valora manejo y colocación del instrumental, incluyendo la introducción de al menos un trocar con control de visión endoscópica y la realización del procedimiento completo que incluye la ejecución de una sutura; con puntuaciones de 1 a 5, con puntos extremos y medio que responden a descripciones explicativas (Tabla 2). Adaptadas de R Reznick et al. (6).
Tabla 1. Valoración de realización de punto y anudado intracorporeo en animal de investigación
La evaluación de cada MIR fue realizada por dos laparoscopistas expertos simultáneamente, con lo que de cada MIR se obtuvieron dos calificaciones. Se presentan medidas de centralización (mediana y la moda) y el rango. Además se realiza un análisis cualitativo de las variables con peores resultados. RESULTADOS La media y mediana de las puntuaciones dobles obtenidas fue en el caso de la lista de control 16,5 rango (12-20) y para la escala global de 24 y 23 respectivamente, rango (18,5-35). Un análisis de los ítems con peor resultado en la lista de control indica que pasar del primer intento el tejido en más del 80% de los casos, la recuperación de la aguja del tejido y la tensión correcta en la sutura son los que obtienen peor resultado. En relación con la escala global la utilización de los instrumentos, la planificación-ritmo y el control de los ayudantes son las variables en las que peores calificaciones se obtienen. DISCUSIÓN Aunque para la sociedad parece indiscutible la necesidad de que el cirujano en formación alcance un determinado nivel de competencia antes de permitir su incorporación a la asistencia en el quirófano, las sociedades científicas y las comisiones de formación de la mayoría de las especialidades quirúrgicas no tienen aún establecido ningún criterio al respecto. A pesar de disponer de sistemas de simulación útiles y de tener evidencia de la utilidad del aprendizaje fuera del quirófano en centros de entrenamiento debidamente equipados y con docentes cualificados, no se exige nada más que un tiempo de permanencia en una unidad docente para que un MIR pueda comenzar a realizar procedimientos quirúrgicos con largas y en ocasiones penosas curvas de aprendizaje. Es más, sólo la asistencia a un curso de bases prácticas de la cirugía endoscópica y otro de cirugía laparoscópica avanzada, sin precisar las características de los mismos, es el requisito que la Comisión Nacional de Cirugía General y del Aparato Digestivo ha introducido en el nuevo programa de formación en relación con la cirugía endoscópica (BOE 7 de mayo 2007). La cumplimentación de un Libro de Residente (equivalente a un portafolio con la lista de los procedimientos en los que ha participado como ayudante o cirujano principal), con una aplicación informática para su registro informático, es el único sistema de evaluación vigente. Desde la sección de Cirugía Endoscópica de la AEC y desde la Sociedad Española de Cirugía Laparoscopica (SECLA) se han diseñado diferentes formatos de curso con sesiones teóricas sobre aparataje, instrumental y bases fisiológicas de la cirugía laparoscópica y prácticas con ejercicios en simulador inanimado, animales, etc. con evaluaciones no claramente definidas. Trabajos recientes del grupo nos permiten afirmar que las habilidades obtenidas con simuladores inanimados pueden evaluarse y mejorarse ostensiblemente cuando se incorporan a la práctica simuladores virtuales (7). En otros ámbitos desde hace ya años, sin grandes inversiones en recursos, se han ido incorporando sistemas que acreditan un mínimo de competencia en habilidades técnicas para comenzar la práctica de procedimientos laparoscópicos en pacientes. En concreto, en USA, el programa de formación y evaluación FLS promovido por la Society of American Gastriontestinal Endoscopic Surgenos (SAGES) ha sido validado y acreditado por el Accreditation Council for Continuing Medical Education (ACCME)(8). La American Society of Colon and Rectal Surgeons (ASCRS) y la Society of American Gastrointestinal and Endoscopic Surgeons (SAGES) han propuesto, como el Department of Health to train NHS consultant colorectal surgeons in England, programas adaptados a sus necesidades específicas. En concreto en Gran Bretaña e Irlanda, con un importante apoyo institucional, se ha impulsado el Nacional Training Programme in Laparoscopic Colorectal Surgery (9-10). CONCLUSION Una lista de control y una escala de valoración global permiten la realización de una EQOE para cirugía endoscópica, y así establecer niveles de competencia y detectar en qué aspectos formativos se debe incidir más. A los Dres. R. Alvarez Obregón, F. Pozo Fidalgo, L. Vázquez Velasco, JM Fernández Gómez y A. Sánchez Del Río por su colaboración en las evaluaciones sobre el animal de experimentación. 1.- Rodríguez-García JI, Turienzo-Santos E, Vigal-Brey G, Brea-Pastor A. Formación quirúrgica con simuladores en centros de entrenamiento. Cir Esp 2006; 79: 342-8. 3- Manuel-Palazuelos JC, Alonso-Martín J, Rodríguez-Sanjuan JC, Fernández Díaz MJ, Gutiérrez Cabezas JM, Revuelta-Álvarez S et al. Programa de formación del residente de cirugía en un laboratorio experimental de cirugía minimamente invasiva (CENDOS). Cir Esp 2008; 85: 84-91 4.- Rodríguez JI, Turienzo E, R Rodríguez, A Suárez, R Alonso, RA Obregón. Propuesta de programa de formación y evaluación de competencia en cirugía endoscópica para MIR. Cir Esp 2008; 84 (Especial Congreso 2): 147-148 5.- Programa de formación básico y avanzado en cirugía minimamente invasiva para MIR 2009. Disponible en: http://www.uniovi.es/ceqtt. Acceso Abril 2009 6.- Reznick R, Regehr G, MacRae H, Martin J, McCulloch W. Testing technical skill via an innovative “Bench Station” examination. Am J Surg 1997; 173: 226-230. 7.- Rodríguez García JI, Turienzo Santos E, González González JJ. ¿Mejora la incorporación de un simulador virtual las habilidades en cirugía endoscópica adquiridas con simuladores inanimados? Cir Esp 2009. (En prensa) 8.- Peters JH, Fried GM, Swanstrom LL, Soper NJ, Sillin LF, Schirmer B et al. Development and validation of a comprehensive programo f education and assessment of the Basic Fundamentals of laparoscopic surgery. Surgery 2004; 135: 21-27. 9.-Fleshman J, Marcello P, Stamos MJ, Wexner SD. Focus group on laparoscopic colectomy education as endorsed by the American Society of Colon and Rectal Surgeons (ASCRS) and the Society of American Gaastrointestinal and Endoscopio Surgeons (SAGES). Dis Colon Rectum 2006; 49: 945-949. 10.- The National Training Programme in Laparoscopic Colorectal Surgery. Disponible en: http://www.lapco.nhs.uk/. Acceso en Abril 2009 11.- Kundhal PS, Grantcharov TP. Psychomotor performance measured in a virtual environment correlates with technical skills in tha operating room. Surg Endosc 2009; 23: 645-649. |