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ANALISIS UNIVARIADO DE LA FUNCIÓN RENAL POSTOPERATORIA EN LAS NEFRECTOMIAS PARCIALES Y RADICALES LAPAROSCÓPICAS.
CITAR COMO:
RESUMENIntroducción. La nefrectomía radical (NRL) es el tratamiento estándar para tumores renales de gran tamaño y es aceptado que los pacientes sometidos a este tipo de intervención tienen un incremento en el riesgo del desarrollo de insuficiencia renal.Objetivo. Evaluar la función renal en pacientes sometidos a nefrectomía radical y parcial laparoscópica e identificar los factores que contribuyen a una mayor pérdida de función renal postoperatoria. Método. Estudio retrospectivo de 101 pacientes a los que se realizó una nefrectomía laparoscópica radical (71) o parcial (34) entre los años 2010 y 2013. Las variables analizadas fueron edad, sexo, tipo de cirugía (radical o parcial), función renal preoperatoria, antecedentes patológicos (hipertensión, diabetes, tabaquismo) y función renal a los tres meses de la cirugía y al año. Se realizo el análisis de las variables cuantitativas mediante el Test T de Student, variables cualitativas mediante el test de Chi cuadrado, el análisis de la variación de la función renal en el tiempo mediante el análisis de varianza de medidas repetidas, y se complementó con un análisis univariado de regresión logística. Resultados. El filtrado glomerular (FG) postoperatorio fue significativamente mas bajo tanto al tercer mes postoperatorio como al año, en los pacientes sometidos a NRL. La diferencia en el filtrado glomerular en el grupo de nefrectomía parcial fue de -4,482 (6,5%) a los tres meses con una p=0,270 y –4,720 (6,8%) al año con una p=0,290 y en el grupo de nefrectomía radical -16,979 (26%) a los tres meses y -17,693 (27%) al año con una p<=0,00 En el análisis univariado de regresión logística sobre la reducción del FG al año, la única variable que se relacionó con el empeoramiento de la función renal fue el tipo de resección con una p <= 0,00. Conclusiones: 1. La función renal se altera significativamente más en las nefrectomías radicales en comparación con las parciales. 2. El único factor que se relacionó de manera significativa con la perdida de función renal fue el tipo de nefrectomía. PALABRAS CLAVEFunción renal postoperatoria, nefrectomía radical, nefrectomía parcial, filtrado glomerular.SUMMARYIntroduction. Radical nephrectomy (RN) is the standard treatment for large tumors of the kidney. Several researches have showed an increased risk of developing renal failure in patients undergoing this type of surgery.Objective. To identify factors that contribute to further loss of postoperative renal function in patients undergoing laparoscopic radical and partial nephrectomy. Method. Retrospective study of 101 patients who underwent a radical (71) or laparoscopic partial nephrectomy (34) between 2010 and 2013. The variables analyzed were age, gender, type of surgery (radical or partial), preoperative renal function, medical history (hypertension, diabetes, smoking) and renal function at three months after surgery and one year. The quantitative analysis was done with Student t test, qualitative with chi-square test, the changes in renal function over time by Anova, and it was complemented by a univariate logistic regression analysis. Results. The glomerular filtration rate was significantly lower in the postoperative third month and one year after surgery in patients undergoing RN. The difference in the glomerular filtration rate in the partial nephrectomy group at third month was -4,482 (6.5%) (p= 0.270); and -4.720 (6.8%) one year after (p=0.290). In radical nephrectomy group -16,979 (26%) at third month and -17.693 (27%) one year after (p<=0.00). The type of resection was associated with worsening renal function in univariate logistic regression analysis (p<= 0.00). Conclusions. The only factor significantly associated with loss of kidney function was the type of nephrectomy. KEY WORDSPostoperative renal function, radical nephrectomy, partial nephrectomy, glomerular filtration rate.
INTRODUCCIÓN
La incidencia de los tumores renales localizados se ha incrementado en las últimas décadas en los países occidentales, debido a que cada vez se realizan más pruebas de imagen. Así también en las ultimas décadas las técnicas de nefrectomía han ido evolucionando. Antiguamente, la nefrectomía radical abierta era considerada la técnica estándar en el tratamiento de los tumores renales. Actualmente la cirugía conservadora de nefronas es una de las principales técnicas a considerar por la capacidad para preservar la función renal, mientras no se afecten los resultados oncológicos. La nefrectomía parcial (NP), o cirugía de conservación de nefronas, apareció en la década de los 50 para el tratamiento de las secuelas de tuberculosis, de urolitiasis o de uropatía malformativa. A comienzos de la década de los 70, se publicaron las primeras NP por tumores, primero en indicaciones, como los riñones únicos o los tumores bilaterales, y después en indicaciones electivas. Novick fue el primero en establecer las reglas técnicas de la NP y ha planteado los problemas del clampaje, del tiempo de isquemia caliente, de la hemostasia perioperatoria y de la importancia de los márgenes quirúrgicos. Las primeras nefrectomías parciales laparoscópicas (NPL) por tumor se realizaron en 1993. Posteriormente, la evaluación de los resultados funcionales y oncológicos de la laparoscopia convencional mostró que eran comparables a los la vía abierta. Sin embargo, la dificultad técnica y la curva de aprendizaje limitan su uso a cirujanos muy expertos. MATERIAL Y MÉTODO
1. Selección de pacientesSe realizó un estudio retrospectivo de todas las nefrectomías laparoscópicas radicales y parciales realizadas en el periodo 2010 al 2013 por tumor renal localizado, se excluyeron del análisis a los pacientes con enfermedad metastásica y las nefrectomías realizadas en los pacientes trasplantados renales por tumor en riñón propio. 2. Técnica quirúrgicaEl paciente es posicionado en decúbito lateral completo, con protección de las zonas de presión. Se realiza minilaparotomía para la colocación del trocar de Hasson. Se inicia el neumoperitoneo. Los trocares adicionales se sitúan en posición subcostal y fosa ilíaca en la línea medio clavicular. En el lado derecho se coloca un trocar en el epigastrio para desplazar el hígado con una pinza que se sujeta al peritoneo parietal posterior. En ambos lados se coloca un trocar de 5 mm en el flanco para que el ayudante sujete el polo inferior del riñón durante la disección del pedículo. Se procede a la disección del riñón abriendo la fascia de Gerota e identificando el tumor. Se procede a marcar el límite del tumor con el parénquima sano con bisturí electrico. Se aplica un torniquete o un buldog para realizar clampajes selectivos de arteria y vena, o un Satinsky tomando todo el pedículo. Luego se procede a seccionar el parénquima renal, identificando cuidadosamente el tejido normal para lograr un buen límite de seguridad con el margen tumoral. Una vez completada la resección, el tumor se embolsa, para ser extraído posteriormente. Se inicia la sutura del parénquima en dos planos. Primero el plano calicilar-vascular con una sutura continua de Vycril® 2-0 de 25 a 30 cm, con aguja UR-6 o SH, y un segundo plano de Vycril® 0 con aguja CT-1 de 30 cm, ambas continuas y apoyadas en Hem-O-lok®. Finalizada ésta se desclampa y se revisa la hemostasia y la adecuada perfusión del parénquima renal. El tumor se extrae en un endobag de 10 mm y se retira ampliando la incisión del trocar de la fosa ilíaca. Finalmente, la fascia de Gerota es cerrada con una sutura continua de Vycril® 0 con aguja CT-1, de 25 a 30 cm, y se deja un drenaje aspirativo por el orificio del trocar del flanco. 3. Seguimiento de la Función renalLos datos sobre la función renal fueron obtenidos retrospectivamente, se registraron los datos de la función renal preoperatoria, a los 3 meses de la cirugía y al año de la cirugía. La función renal fue evaluada mediante el registro de la estimación del filtrado glomerular (FG) según la ecuación MDRD-4 preoperatoriamente, a los 3 meses y al año. Se consideró insuficiencia renal a los valores de FG < 60 mL/min/1.73 m2. 4. Análisis EstadísticoLos datos preoperatorios y postoperatorios fueron comparados entre los grupos de NRL Y NPL. Se realizo el análisis de las variables cuantitativas mediante el Test T de Student, variables cualitativas mediante el test de Chi cuadrado, el análisis de la variación de la función renal en el tiempo mediante el análisis de varianza de medidas repetidas, y se complementó con un análisis univariado. RESULTADOS
De los 101 pacientes incluidos en el estudio, a 34 se les realizó NPL y a 71 NRL. La mediana de la edad de los pacientes incluidos en el estudio fue de 67 (DT: 13,19). La prevalencia de las variables como: diabetes, hipertensión, sexo, habito tabáquico y edad se distribuyo de manera homogénea en ambos grupos no se evidencio ninguna diferencia estadísticamente significativa (Tabla 1). En cuanto al tamaño del tumor se observó una diferencia estadísticamente significativa entre ambos grupos con p<0,00 que tuvo una media de 24,56(DT 11,05) en el grupo de NPL y en el grupo de NRL fue de 40,46 con DT 20,27. Tabla 1 Distribución de variables en grupo NPL y NRL
La media de la eFG en NPL Y NRL fue de 68,69 (DT 16,9) y 64,06 (DT 22,42) respectivamente. La media de la creatinina postoperatoria a los 3 meses fue de 64,209 (DT 23,7) y 47,09 (DT 14,8) en NPL y NRL respectivamente. A los 12 meses se observo una media de eFG en NPL 63,97 ( DT 21,1) y 46,38 (DT 14,98) en NRL. En el análisis de varianza de medidas repetidas mediante el cual se comparó los filtrados glomerulares perioperatorios se evidencia una disminución significativa (p<0,00) en las NRL con respecto a las NPL donde la disminución resulto no ser significativa (Gráfico 1).  Grafico 1 Análisis comparativo entre grupo NPL y NRL de los cambios de la función renal en el tiempo También observamos el porcentaje de disminución de los valores medios de la eFG después de la intervención, apreciando una disminución del 26,5 % del eFG en NRL ya desde el tercer mes postoperatorio que se mantiene al año de la intervención (27,6%) y solo una pérdida de función renal del 6,6 % a los tres meses y de 6,8% a los 12 meses en el grupo de NPL (Tabla 2). Tabla 2 Porcentaje de pérdida de función renal a los 3 meses y al año eFG (mL/min/1.73 m2)
Cuando se hizo el análisis del porcentaje de pacientes que entrarían en la clasificación de insuficiencia renal (FG<60 mL/min/1.73 m2), en el control anual post intervención quirúrgica se evidenció que el 79,9% de pacientes en el grupo de NRL y el 20,3% del grupo NPL entrarían en esta clasificación según la Guía (NKF- KDOQI) The National Kidney Foundation- Kidney Disease Outcomes Quality Initiative (5). Así también se realizó un análisis univariado complementario en el que el único factor que demostró relación estadísticamente significativa con una disminución de la función renal > 20% al año postoperatorio fue el tipo de cirugía (Tabla 3). Tabla 3 Análisis univariado
DISCUSIÓN
La indicación imperativa de nefrectomía parcial fue luego de la era pre-Robson aquella que nos mostró las primeras ventajas de la cirugía conservadora de parénquima renal en el tratamiento de tumores en relación a la nefrectomía y diálisis crónica. La progresiva documentación de ésta situación llevó a diversos autores a proponer la nefrectomía parcial en forma electiva (con el riñón contralateral sano) en pacientes con tumores renales pequeños. La detección de masas renales pequeñas, muchas veces incidentales, fue a partir de los años 80 cada vez más frecuente, y en muchos lugares son la forma más frecuente de presentación de los tumores de riñón. Seguimientos a 10 años han demostrado que los resultados oncológicos de la nefrectomía parcial son equivalentes a la nefrectomía radical. Pero actualmente, aparte de la ventaja de la nefrectomía parcial de no sobretratar innecesariamente a pacientes portadores de una masa renal pequeña, la ventaja teórica de conservar parénquima renal se plasma en la realidad, con la conservación de la función renal al largo plazo, con lo que la posibilidad de desarrollar una insuficiencia renal es un 50% menor comparada con los pacientes nefrectomizados (1,2). En nuestra serie evidenciamos una perdida de función renal de mas del 20 % en los pacientes a los que se realizó NRL . Así también se evidencio que el 79,7% de pacientes a los que se les realizó una NRL al año de la intervención entraron en la clasificación de insuficiencia renal (eFG <60 mL/min/1.73 m2). A su vez hay estudios que demuestran una disminución de la sobrevida en pacientes nefrectomizados que desarrollaron insuficiencia renal ya que esta conlleva a una mayor incidencia de eventos cardiovasculares (3,4). Así también es importante resaltar que se deben reconocer las virtudes de la nefrectomía parcial por encima del abordaje. Consideramos preferible una nefrectomía parcial abierta a una nefrectomía radical laparoscópica en pacientes que se beneficien de la primera, cada caso debe analizarse de forma prudente y determinar primero si se beneficia de una nefrectomía parcial y luego definir si se realiza abierta o laparoscópica de acuerdo a las características de la lesión y la preferencia y experiencia del cirujano CONCLUSIÓN
La función renal se altera significativamente en las nefrectomías radicales en comparación con las parciales. En este estudio no se encontró ningún otro factor significativo que demostrara influencia en la perdida de la función renal postoperatoria. Por lo tanto es recomendable plantearse de inicio la NPL siempre que sea posible, debido al gran riesgo de insuficiencia renal después de una NRL.
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