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Adrenalectomía laparoscópica

Pagán A1, Bonnin J1, Biancha A1 Losada E2, Tofe S3, Martinez J1, Martinez H1, Palma E1, Ochogavia A1, Alvarez C1, Salinas R1, González Argente X1

(1) Servicio de Cirugía. Hospital Universitario Son Dureta. Mallorca
(2) Servicio de Endocrinología. Hospital C’an Misses. Ibiza
(3) Servicio de Endocrinología. Hospital Universitario Son Dureta

Autor para correspondencia: Dr. A. Pagán
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Hospital Universitario Son Dureta
c/ Andrea Doria, 55.
07014. Palma de Mallorca (Baleares). España

Los autores presentan su experiencia en 42 adrenalectomías laparoscópicas, concluyendo que el procedimiento es coste-efectivo y tiene una curva de aprendizaje asumible.

Pagán A, Bonnin J, Biancha A Losada E, Tofe S, Martinez J, Martinez H, Palma E, Ochogavia A, Alvarez C, Salinas R, González Argente X. Adrenalectomía laparoscópica. Seclaendosurgery.com (en linea) 2010, nº 32. Disponible en Internet.http://www.seclaendosurgery.com/index.php?option=com_content&view=article&id=75&Itemid=75 . ISSN: 1698-4412

 

INTRODUCCIÓN

Desde la primera descripción en 1992 por Gagner, el abordaje laparoscópico de las glándulas adrenales se ha convertido en el procedimiento de elección para el tratamiento de los tumores suprarrenales1.
La correcta selección de los pacientes candidatos es fundamental para conseguir una mayor tasa de éxitos en la intervención laparoscópica. La adrenalectomía laparoscópica esta indicada en patología suprarrenal benigna, que incluye masas suprarrenales funcionantes (feocromocitoma, síndrome de Cushing o hiperaldosteronoma) y en aquellas no funcionantes o incidentalomas entre 4 cm y 12 cm. Existe contraindicación absoluta en la patología suprarrenal maligna, salvo casos seleccionados. En el caso de metástasis adrenales, la indicación para la cirugía laparoscópica es controvertida aunque se ha demostrado segura con una adecuada selección de los casos.
Los beneficios de la cirugía minimamente invasiva respecto a la cirugía abierta son claramente evidentes. A nivel quirúrgico proporciona una mejor visualización del campo operatorio con una buena accesibilidad al mismo. A nivel asistencial se consigue una reducción de la estancia hospitalaria, disminución de la morbilidad, disminución del dolor postoperatorio y una mínima incisión que mejora los resultados estéticos de la cirugía.
La localización retroperitoneal de las adrenales hace que puedan ser abordadas por vía transabdominal o transperitoneal. La decisión sobre la vía elegida la dará la preferencia y experiencia del cirujano en cada una de éstas ya que no se ha demostrado superioridad de una respecto a la otra.
El objetivo de este trabajo es revisar la experiencia adquirida en el abordaje laparoscópico transperitoneal de la patología suprarrenal quirúrgica realizada en este Servicio de Cirugía desde 2003 hasta 2009.

MATERIAL Y MÉTODO

Se trata de un estudio observacional descriptivo y prospectivo de 42 adrenalectomías laparoscópicas a 41 pacientes entre mayo 2003 y septiembre de 2009.
En todos los pacientes se obtuvo el preceptivo consentimiento informado. Todos los procedimientos se realizaron bajo anestesia general. Se administró profilaxis tromboembólica con heparina de bajo peso molecular. No se realizó profilaxis quirúrgica al considerar el procedimiento como cirugía limpia. En todos los pacientes estudiados se realizó estudio hormonal completo y valoración por el Servicio de Endocrinología correspondiente. El tratamiento preoperatorio se individualizó en cada uno de los pacientes. El feocromocitoma fue tratado de manera preferente con alfabloqueantes (fenoxibenzamina) y en algunos casos concretos con antagonistas de los canales del calcio (nifedipino). La adición de betabloqueantes (propranolol) sólo fue necesaria en presencia de taquicardia. A los pacientes con hiperaldosteronismo primario (síndrome de Conn) se les administró tratamiento con diuréticos ahorradores de potasio (espironolactona). No fue necesario tratamiento con ketoconazol en los pacientes con hipercortisolismo.

Técnica quirúrgica

Se utilizaron indistintamente ópticas laparoscópicas de 0° y 30°, pincería laparoscópica habitual, bisturí monopolar y bisturí armónico (Ultracision®, Ethicon Inc., USA). La pieza quirúrgica fue extraída en todos los pacientes mediante una bolsa endoscópica.
El acceso fue siempre transperitoneal. La posición quirúrgica varió dependiendo del lado afecto. Para la glándula derecha fue anterior mediante 4 trocares y para la glándula izquierda, con acceso lateral, con 3 trocares.
La técnica quirúrgica fue la habitual para estos procedimientos, se inició con la localización y posterior clipaje del pedículo vascular, para finalizar con la movilización de la glándula adrenal afecta. En el lado derecho se utilizó un retractor triangular Diamond-Flex® (Snowden-Pencer, Tucker, GA) con exposición de la vena cava inferior y localización de la vena adrenal que fue seccionada entre clips. En la izquierda utilizamos de forma sistemática 3 puertos de trabajo, consiguiendo la reflexión medial del bazo al seccionar el ligamento freno-esplénico. Se evita la colocación de un puerto accesorio y la utilización del retractor laparoscópico. En los casos de metástasis adrenal, donde el tejido graso peri-adrenal suele presentar un aspecto edematoso o pseudo-inflamatorio es de gran utilidad el empleo del bisturí armónico para evitar la lesión glandular.

Análisis estadístico

Los datos se expresan en porcentaje y medias. La comparación entre medias se ha realizado con la t-Student, considerando significativa una p <0,05.

RESULTADOS

Se realizaron 42 adrenalectomías laparoscópicas transperitoneales en 41 pacientes (18 mujeres y 23 varones), 22 de localización derecha y 20 de localización izquierda. En un paciente se realizó adrenalectomía bilateral en dos tiempos (paciente con metástasis bilateral de proceso sarcomatoso). La edad media de los pacientes fue 51,4 años (rango: 13-77). La media de tamaño tumoral fue de 3.83 cm ( rango: 1- 10 cm ). Las indicaciones quirúrgicas por patologías fueron: feocromocitoma (n=12), síndrome de Cushing (n=8), síndrome de Conn (n=4), tumor metastásico (n=5), tumor no funcionante/incidental (n=13). Las características demográficas, operatorias y patológicas de la serie vienen detalladas en la Tabla 1.

El tiempo quirúrgico medio para toda la serie fue de 130 minutos (rango: 65 - 240). Inferior en la suprarrenalectomia izquierda, 125±30 minutos y ligeramente superior en la suparrenalectomia derecha de 141±50 minutos. Hemos comparado dos grupos de pacientes, el primero (2003-2006, n=19) con un tiempo medio de 165±40 minutos y el segundo (2007-2009, n=23) con un tiempo de 119±45 minutos, apreciando significación (p<0,05).
El tiempo quirúrgico está también influido por el tamaño de la masa suprarrenal con una media de 120±15 minutos en masas inferiores a 4,5 cm. y una media de 190±40 minutos en masas mayores de 6 cm. No se realizaron suprarrenalectomías bilaterales en el mismo acto quirúrgico.
La tasa de conversión a cirugía abierta fue del 4.7% (2/42), siendo debida a una hemorragia intraoperatoria que provenía de la decapsulación. En ambos casos se trataba de masas suprarrenales derechas de tamaño mayor de 6 cm.
La tasa de morbilidad intraoperatoria, excluyendo las conversiones, fue del 5.1% (2/40). Se produjeron dos laceraciones hepáticas producidas por un retractor laparoscópico, al principio de la serie, resueltas ambas de forma intracorpórea, mediante coagulación y colocación de material hemostático.
La tasa de morbilidad postoperatoria fue de 2.4% (1/42) debido a una neumonía en el postoperatorio inmediato. La tasa de mortalidad fue del 0%. La tasa de reintervención quirúrgica fue del 0%. La estancia media hospitalaria para todo el grupo fue de 3,3 días (rango: 1,5-12).
Ninguno de los pacientes con feocromocitoma intervenidos presento alteraciones hemodinámicas ni durante la realización del neumoperitoneo ni durante las maniobras de disección y posterior clipaje de la vena suprarrenal.
El sangrado medio de los procedimientos, excluidos los pacientes convertidos, fue de 25 cc (rango: 10-70). No dejamos drenaje de forma rutinaria. Cuando se requiere a juicio del cirujano (8 casos) es retirado entre 12 y 24 h. del postoperatorio. La sonda nasogástrica y vesical fue retirada en todos los casos al término de la cirugía.
El inicio de dieta oral fue de promedio 0,94 días (rango: 1-4). Los AINES fueron la analgesia postoperatoria utilizada con una media de 5 dosis postoperatorias (rango: 3-12 dosis).
El diagnóstico anatomopatológico de las piezas resecadas fue: 20 adenomas corticales, 12 feocromocitomas, 1 hiperplasia nodular cortical, 3 metástasis de carcinoma de pulmón y 2 metástasis de histiocitoma maligno, 2 ganglioneuromas y 2 mielolipomas (Tabla 1).
El paciente con metástasis suprarrenal bilateral por histiocitoma maligno fue operado en dos tiempos. Precisó conversión por hemorragia debido a la decapsulación en el lado derecho. Su supervivencia fue de 13 meses tras la cirugía adrenal constatándose durante la autopsia una recidiva local a ese nivel.

 

DISCUSIÓN

A la vista de los resultados obtenidos en las grandes series publicadas2-8, la adrenalectomía laparoscópica se ha convertido en el tratamiento de elección de los tumores suprarrenales ya que cumple los objetivos de la cirugía tradicional con las ventajas de la mínimamente invasiva. Diferentes estudios han resaltado las ventajas de la cirugía laparoscópica frente a la cirugía abierta (menor dolor, menor estancia, mejores resultados estéticos y más rápida incorporación a la actividad laboral)9-12.
Aunque la principal indicación de suprarrenalectomia laparoscópica en la literatura es para el hiperaldosteronismo primario, en nuestra serie fue para el incidentaloma o tumor no secretor (31,7%) seguido de feocromocitoma (29,2%), síndrome de Cushing (19,5%), metástasis suprarrenal (9,7%) e hiperaldosteronismo primario (9,7%). Este hecho, en nuestra opinión, pone de manifiesto que las ventajas de la cirugía laparoscópica han provocado que la tendencia actual sea la derivación precoz por parte de los clínicos, lo que provoca que la patología más prevalente, el incidentaloma suprarrenal mayor de 4 cm, comience a ser la causa más frecuente de adrenalectomía.
Nuestro criterio para indicar suprarrenalectomia laparoscópica fueron masas menores a 10 cms sin tumor primario conocido ni invasión a estructuras vecinas. Sin embargo, en series recientes se ha puesto de manifiesto que la adrenalectomía laparoscópica es una modalidad terapéutica válida en tumores de mayor tamaño13,14.
Aunque no hay consenso en aceptar el abordaje laparoscópico para la resección de metástasis suprarrenales aisladas, existe suficiente evidencia científica para indicarse cuando existe suficiente experiencia del equipo quirúrgico para poder realizar una resección sin afectar la cápsula suprarrenal15,16. Aunque la aparición de la recidiva local tras una lesión capsular puede ser debida a la biología del tumor per se, su presencia debe hacer reconsiderar la vía de abordaje ante la imposibilidad de garantizar una resección completa en tumores de mayor tamaño.
La vía elegida en nuestra serie ha sido la vía transperitoneal aunque variando la posición del paciente en función del lado glandular afecto. No tenemos experiencia en otros accesos laparoscópicos, ni en el retroperitoneal17 ni en el NOTES18, publicado por otros autores con buenos resultados.
La posición y número de trocares utilizados en la adrenalectomía derecha es similar a la descrita por otros autores aunque cuando abordamos la adrenal izquierda sólo precisamos colocar tres puertos de trabajo, ya que de forma sistemática luxamos el bazo medialmente, maniobra ya descrita previamente, que nos permite una amplia exposición del territorio de la adrenal y de las estructuras vecinas, por lo que no es necesario el uso de retractores laparoscópicos en ese lado19, 20.
La curva de aprendizaje es demandante, al igual que en otros procedimientos de cirugía laparoscópica, algo mayor en la adrenalectomía izquierda, debido a que requiere una más amplia disección para obtener una exposición favorable del pedículo vascular, que en el lado derecho. El tiempo operatorio disminuye conforme se incrementa el número de casos tratados, pudiendo afirmar a la vista de los datos obtenidos en nuestra serie son necesarios entre 15 y 20 casos para obtener un rendimiento quirúrgico adecuado (Gráfico 1). Datos muy similares han sido propuestos por otros grupos 21,22.

 

El bloqueo adrenérgico en el feocromocitoma permite evitar crisis hipertensivas intraoperatorias derivadas de la manipulación tumoral23. No existieron alteraciones hemodinámicas destacables ni en la realización del neumoperitoneo ni en las maniobras de disección de la vena adrenal hasta su ligadura. Todos los pacientes presentaron un correcto control de la tensión arterial en el preoperatorio inmediato. La gran mayoría de los pacientes fueron tratados con fenoxibenzamina, con dosis variables entre 20 mg/d y 130 mg/d, y un pequeño número con nifedipino. No se hallaron diferencias entre estos dos grupos tanto a nivel de control tensional como de complicaciones intraoperatorias. La experiencia reciente sugiere que no existen diferencias significativas en cuanto a episodios de inestabilización hemodinámica entre los pacientes sometidos a cirugía abierta y a cirugía minimamente invasiva
Los pacientes con síndrome de Cushing presentan en general una mayor proporción de la grasa troncular y visceral como hecho característico del síndrome, pudiendo presentar dificultades tanto en la exposición del campo quirúrgico como en la localización del pedículo vascular.
Los pacientes que presentan hiperaldosteronismo primario son una indicación ideal para la adrenalectomía laparoscópica, ya que se trata en general de tumores pequeños, con escasas posibilidades de malignización y sin riesgos de crisis hipertensivas como en el caso de los feocromocitomas, por lo que su abordaje quirúrgico no suele plantear problemas7,19, 24.
La patología tumoral maligna de las adrenales requiere una indicación muy selectiva y aunque puede ser tratada mediante este abordaje cuando se respeten los principios de la cirugía oncológica, no existe consenso al respecto. Las grandes tumoraciones que se presentan en la patología maligna dificultan su manejo intraoperatorio, aumentando el riesgo de laceración capsular y su posible diseminación tumoral. Las características de estas masas obligan a tiempos quirúrgicos más prolongados y a mayores tasas de conversión. Aunque existe contraindicación de abordaje laparoscópico cuando existe infiltración local o en tumores superiores a 12 cm, puede considerarse la utilización del handport como alternativa al abordaje abierto para obtener una cirugía oncológicamente segura25.
En una revisión de la literatura sobre 2550 adrenalectomías laparoscópicas, la tasa media de complicaciones (incluyendo procesos benignos y malignos) era de 9,5% con rangos entre 3 a 20%, la media de la conversión fue de 3,6% (0-12%) y la tasa media de mortalidad del 0,2% (0-1,2%)26. En nuestra serie, la tasa de complicaciones menores, de conversiones y de mortalidad presenta cifras similares a las publicadas en la literatura.
El beneficio obtenido en términos de estancia media, dolor postoperatorio, incorporación temprana a la vida laboral de la cirugía laparoscópica ha sido ampliamente refrendado en numerosos trabajos.

 

CONCLUSIONES

Presentamos la experiencia adquirida por nuestro grupo en el manejo laparoscópico de la adrenal. La adrenalectomía laparoscópica ha demostrado ser el patrón de oro en el tratamiento de la patología tumoral benigna y se está afianzando en el caso de tumores malignos bien seleccionados y cumpliendo estrictamente los criterios que debe presidir cualquier cirugía oncológica.
Las ventajas que esta técnica reportan al paciente son probablemente superiores a las obtenidas tras la realización de otros procedimientos laparoscópicos cuando se comparan con su equivalente en cirugía abierta, debido fundamentalmente a la profunda localización anatómica de las adrenales. Los datos presentados en este trabajo nos confirman la bondad del procedimiento, la corta curva de aprendizaje en cuanto al número de casos necesarios y el coste-efectividad de la técnica, tanto en los tiempos de ocupación de quirófano como en la estancia media de los pacientes.

 

BIBLIOGRAFIA

1. Gagner M, Lacroix A, Bolte E. Laparoscopic adrenalectomy in Cushing’s syndrome and pheochromocytoma. New Engl J Med. 1992;327(14): 1033.
2. Ramacciato G, Paolo M, Pietromaria A, Paolo B, Francesco D, Sergio P. Ten years of laparoscopic adrenalectomy: lessons learned from 104 procedures. Am Surg. 2005;71(4):321-325.
3. Gagner M, Pomp A, Heniford BT, Pharand D, Lacroix A. Laparoscopic adrenalectomy: lessons learned from 100 consecutive procedures. Ann Surg1997; 226: 238–247.
4. De Canniere L, Michel L, Hamoir E, Hubens G, Meurisse M, Squifflet JP. Multicentric experience of the Belgian Group for Endoscopic Surgery (BGES) with endoscopic adrenalectomy. Surg Endosc 1997; 11: 1065–1067.
5. Pillinger SH, Bambach CP, Sidhu S. Laparoscopic adrenalectomy: a 6-year experience of 59 cases. Aust N Z J Surg 2002; 72: 467–470.
6. Winfield HN, Hamilton BD, Bravo EL, Novick AC. Laparoscopic adrenalectomy: The preferred choice? A comparison to open adrenalectomy. J
Urol. 1998; 160 (2):325-329.
7. Janetschek G, Altarac S, Finkenstedt G, Gasser R, Bartsch G. Technique and results of laparoscopic adrenalectomy. Eur Urol. 1996; 30 (4): 475-479.
8. Smith CD, Weber CJ, Amerson JR. Laparoscopic adrenalectomy: New gold standard. Word J Surg. 1999;23(4):389-396.
9. Brunt LM, Doherty GM, Norton JA, Soper NJ, Quasebarth MA, Moley JF. Laparoscopic adrenalectomy compared to open adrenalectomy for benign adrenal neoplasms. J Am Coll Surg 1996; 183: 1–10.
10. Dudley NE, Harrison BJ. Comparison of open posterior versus transperitoneal laparoscopic adrenalectomy. Br J Surg 1999; 86: 656–660.
11. Thompson GB, Grant CS, van Heerden JA, Schlinkert RT, Young WF Jr, Farley DR et al. Laparoscopic versus open posterior adrenalectomy: a case–control study of 100 patients. Surgery 1997; 122: 1132–1136.
12. Prinz RA. A comparison of laparoscopic and open adrenalectomies. Arch Surg 1995; 130: 489–494.
13. Rosoff JS, Raman JD, Del Pizzo JJ. Laparoscopic adrenalectomy for large adrenal masses. Curr Urol Rep 2008;9:73-9 ,
14. Toniato A, Boschin IM, Opocher G, Guolo A, Pelizzo M, Mantero F. Is the laparoscopic adrenalectomy for pheocromocytoma the best treatment? Surgery 2007; 141:723-7
15. Popescu I, Alexandrescu S, Ciurea S, et al. Adrenalectomy for metastases from hepatocellular carcinoma: a single center experience. Langenbecks Arch Surg 2007; 392:381–384.
16. Adler JT, Mack E, Chen H. Equal oncologic results for laparoscopic and open resection of adrenal metastases. J Surg Res 2007; 140:159–164.
17. Gasman D, Droupy S, Koutani A, Salomon L, Antiphon P, Chassagnon J, et al. Laparoscopic adrenalectomy: The retroperitoneal approach. J Urol. 1998;159(6):1816-1820.
18. Perretta S, Allemann P, Asakuma M, Dallemagne B, Marescaux J. Adrenalectomy usin natural orifice translumenal endoscopic surgery (NOTES): A transvaginal retroperitoneal approach. Surg Endosc 2009: 23: 1390.
19. Zacharias M, Haese A, Jurczok A, Stolzenburg JU, Fornara P. Transperitoneal laparoscopic adrenalectomy: outline of the preoperative management, surgical approach, and outcome. Eur Urol. 2006;49(3): 448-459.
20. Pascual JI, Cuesta JA, Grasa V, Labairu L, Napal S, Ipiens AP. Adrenalectomia laparoscópica. Consideraciones a propósito de 24 procediientos. Actas Urol Esp 2007; 31: 98-105.
21. Goitein D, Mintz Y, Gross D, Reissman P. Laparoscopic adrenalectomy: ascending the learning curve. Surg Endosc. 2004;18(5):771-773.
22. Eto M, Harano M, Koga H, Tanaka M, Naito S. Clinical outcomes and learning curve of a laparoscopic adrenalectomy in 103 consecutive. Int J Urol. 2006;13(6): 671-676.
23. Guerrieri M, Baldarelli M, Scarpelli M, Santini S, Lezoche G, Lezoche E. Laparoscopic adrenalectomy in pheochromocytomas. J Endocrinol Invest. 2005; 28(6): 523-527.
24. Boscaro M, Ronconi V, Truchi F, Giacchetti G. Diagnosis and management of primary aldosteronism. Current Opinion in Endocrinology, Diabetes & Obesity 2008; 15: 332–338.
25. Kuruba R Gallagher SF. Current management of adrenal tumors. Current Opinion in Oncology 2008; 20:34–46.
26. Assalia A, Gagner M. Laparoscopic adrenalectomy. British Journal of Surgery 2004; 91: 1259–1274

 

 

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