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COLECISTECTOMÍA MINILAPAROSCÓPICA: OPCIÓN SEGURA Y MENOS INVASIVA
AUTORES: VIVAS LÓPEZ, A.A.(2); GÓMEZ LÓPEZ, J.R.(1); MARTÍN ESTEBAN, M.L.(1); MONTENEGRO MARTÍN, M.A.(1); CONCEJO CUTOLI, P.(1); BORDONS MESONERO, E.P.(1); GUADARRAMA GONZÁLEZ, F.J.(2); TOLEDANO TRINCADO, M.(3); MARTÍN DEL OLMO, J.C.(1). (1) Hospital de Medina del Campo, Ctra. Peñaranda, 24, 47400 Medina del Campo, Valladolid, España. (2) Hospital 12 de Octubre, Av. De Córdoba s/n, 28032, Madrid. España. (3) Hospital Universitario Río Hortega, Calle Dulzaina, 2, 47012 Valladolid, España. CORRESPONDENCIA: Esta dirección electrónica esta protegida contra spam bots. Necesita activar JavaScript para visualizarla
CITAR COMO: VIVAS LÓPEZ, A.A.; GÓMEZ LÓPEZ, J.R.; MARTÍN ESTEBAN, M.L.; MONTENEGRO MARTÍN, M.A.; CONCEJO CUTOLI, P.; BORDONS MESONERO, E.P.; GUADARRAMA GONZÁLEZ, F.J.; TOLEDANO TRINCADO, M.; MARTÍN DEL OLMO, J.C. - COLECISTECTOMÍA MINILAPAROSCÓPICA: OPCIÓN SEGURA Y MENOS INVASIVA - Seclaendosurgery.com (en linea) 2020. Disponible en Internet: http://www.revista.seclaendosurgery.com/secla/index.php?option=com_content&view=article&id=759&Itemid=749 ISSN: 1698-4412 RESUMENIntroducción: El abordaje laparoscópico es la técnica de elección en el tratamiento de la patología benigna de la vesícula biliar, siendo uno de los procedimientos más realizados por cirujanos generales. Con la aparición de instrumentos minilaparoscópicos, surge la posibilidad de hacer este procedimiento cada vez menos invasivo, sin comprometer la seguridad del paciente y eliminando las dificultades del monopuerto. Objetivos: Determinar la seguridad y eficiencia de la Colecistectomía “Minilaparoscópica” en un Hospital de Nivel 1, comparándola con el abordaje estándar. Material y Métodos: Se analizaron los datos clínicos y perioperatorios de las colecistectomías laparoscópicas en las cuales se sustituyeron 1 o 2 de los puertos de 5 mm de la técnica estándar, por instrumentos Minilaparoscópicos de 2-3 mm, realizadas entre los años 2015 y 2018, en un centro de primer nivel, utilizando la herramienta de análisis estadístico SPSS versión 23. Resultados: Se analizaron 43 casos de Colecistectomías “Minilaparoscópicas”, de un total de 345 colecistectomías laparoscópicas. No se observaron diferencias significativas en la distribución por sexo, edad o comorbilidad (ASA). Se observó predominio de los procedimientos programados (89%) versus urgentes (11%), un tiempo quirúrgico total medio de 77 minutos, conversión a laparoscopia estándar en solo 5% de los casos, sin conversión a abordaje abierto en ninguno de los pacientes, la estancia media postoperatoria de 1,7 días, y tan solo se registró una complicación mayor (2%) en toda la serie (fuga biliar, resuelta por endoscopia), no existieron reintervenciones ni mortalidad en la cohorte analizada. Conclusiones: El abordaje con instrumentos “Minilaparoscópicos” parece una opción segura y eficiente, con la ventaja de un menor trauma quirúrgico sobre el paciente, siendo necesarios estudios de mayor complejidad metodológica para corroborar de forma definitiva estos resultados. INTRODUCCIÓNDesde la realización de la primera colecistectomía por Carl Langenbuch en 1882(1), el abordaje abierto mediante laparotomía se consolido como el “gold standard” en la colecistectomía. Tuvo que trascurrir más de un siglo, para que en 1985, el cirujano alemán Erich Muhe, realizara la primera colecistectomía laparoscópica(2), con poca receptividad por parte de la comunidad quirúrgica en un primer momento, hasta la aparición de los trabajos basados en la serie realizada por el cirujano francés Philippe Mouret en 1987(3), los cuales ya consiguieron una mejor acogida en la sociedad quirúrgica, con una rápida divulgación de la técnica, y la extensión del abordaje laparoscópico como una opción cada vez más realizada por cirujanos en todo el mundo. Actualmente el abordaje laparoscópico es la técnica de elección en el tratamiento de la patología litiasica benigna(4), con intentos constantes en los últimos años para hacer la técnica cada vez menos invasiva. Tal es el caso del abordaje por puerto único, el cual demostró ser una opción segura y con menor impacto estético en el paciente(5), pero con el inconveniente del aumento del tiempo medio del procedimiento, una curva de aprendizaje independiente a la laparoscopia convencional, y a largo plazo una mayor incidencia de hernias incisionales(6). Otro intento en disminuir el trauma quirúrgico han sido opciones tales como el abordaje por orificios naturales, con la desventaja de una curva de aprendizaje de alta complejidad y su poca reproducibilidad, o el abordaje robótico, con el aspecto negativo en este caso de los costos asociados al equipo robótico. Todo esto ha mantenido al abordaje laparoscópico standard como la técnica de elección. En la búsqueda de disminuir la agresión quirúrgica al paciente, sin generar nuevas curvas de aprendizaje o aumentos en los costos del procedimiento, han surgido opciones como los instrumentos “Mini- laparoscópicos” los cuales permiten sustituir puertos de acceso convencional de 5 mm, por incisiones de menos de 2 mm de diámetro, con resultados positivos en cuanto a dolor postoperatorio, reincorporación a actividades laborales, y resultados estéticos a largo plazo(7).
OBJETIVOS Determinar la seguridad y eficiencia de la Colecistectomía “Minilaparoscópica” en un Hospital de Nivel 1, comparándola con el abordaje estándar.
MATERIAL Y MÉTODOS Se realizó un estudio retrospectivo y observacional, recopilando los datos clínicos y perioperatorios de las colecistectomías laparoscópicas en las cuales se sustituyeron 1 o 2 de los puertos de 5 mm de la técnica estándar, por instrumentos Minilaparoscópicos de 2 mm, realizadas entre los años 2015 y 2018, en el Hospital de “Medina del Campo”, centro de nivel I. Para el análisis estadístico se utilizo la herramienta de análisis SPSS versión 23, comparando las variables cualitativas mediante el test Chi-cuadrado y las cuantitativas con U de Mann-Whitney. Se consideraron valores significativos si p<0,05.
RESULTADOS Se realizaron entre 2015 y 2018 un total de 345 colecistectomías laparoscópicas, de las cuales 43 casos se realizaron con ayuda de dispositivos “MiniLap” (302 realizadas mediante técnica standard”). No se observaron diferencias significativas entre la distribución por sexo, edad o comorbilidad (ASA) en el grupo “MiniLap”, o con el grupo de abordaje standard. Se observó predominio de los procedimientos programados (89 %) frente a los urgentes (11%) en el grupo Minilap, con mayor porcentaje de procedimientos urgentes en el grupo standard (21%) (p=0.03). En cuanto al tiempo quirúrgico, se observó en el grupo “MiniLap” una media de 77 minutos (45-155) Vs. una media 68 (39-221) minutos en el grupo standard (p=0.01). Se tuvo que convertir a laparoscopia standard en solo 5% de los casos, sin conversión a abordaje abierto en ninguno de los pacientes del grupo “MiniLap”, comparado con el 1,3% de conversión a abierto del abordaje standard (p=0.1, no significativa). La estancia media postoperatoria en el grupo “MiniLap” fue de 1,7 días Vs. 2,1 días en el abordaje standard (p=0.02). Solo se registró una complicación mayor (2%) en todo el grupo minilap (fuga biliar, resuelta por endoscopia) similar al grupo de tecnica convencional, pero con una p no significativa. Sin existir reintervenciones ni mortalidad en la cohorte “MiniLap”.
DISCUSIÓN El análisis comparativo demuestra que el abordaje con instrumentos “MiniLap” no genera un incremento considerable en el tiempo quirúrgico, con tiempos medios similares al abordaje convencional, incluso en los primeros pacientes intervenidos por esta técnica (inicio de la curva de aprendizaje con los nuevos instrumentos). Adicionalmente la estancia media postoperatoria es similar, siendo incluso ligeramente menor en el grupo “MiniLap”, aunque esta diferencia puede estar en relación con la realización de más procedimientos urgentes (con mayor complejidad técnica) mediante el abordaje convencional, pero no siendo en ningún caso el abordaje “MiniLap” inferior al “Standard” en términos de estancia posoperatoria. Asimismo, se presentó solo 1 complicación mayor en el grupo “MiniLap”, la cual no requirió intervención para su resolución, sin presentar en este grupo ninguna muerte. Con respecto a los costos del procedimiento, al compararlo con la tecnica convencional con puertos de 5 mm, no existe incremento en los costos del mismo, llegando tener el instrumento minilaparoscopico un costo final 23% menor que la suma del instrumento de 5 mm y el trocar respectivo de la tecnica convencional (comparando costes del mismo proveedor en todos los dispositivos). En el caso de los intrumentos minilaparoscopicos empleados en nuestra serie no se utiliza trocar para la entrada a la cavidad abdominal, al contar el instrumento con un mecanismo inicial punzante para atravesar la pared abdominal, y posteriormente desplegar el instrumento de trabajo al estar dentro del abdomen (imagen 1).
Imagen 1. Dispositivo minilaparoscópico utilizado en la serie analizada.
CONCLUSIONES El abordaje con instrumentos “Minilaparoscópicos” parece una opción segura y eficiente, con la ventaja de un menor trauma quirúrgico sobre el paciente, presentando resultados en términos de tiempo medio quirúrgico y estancia posoperatoria similares al abordaje standard, sin incrementar la tasa de complicaciones o eventos intraoperatorios, o los costos del procedimiento, siendo necesarios un mayor numero de casos para corroborar de forma definitiva estos resultados.
REFERENCIAS
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