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IMPACTO DE LA VÍA QUIRÚRGICA EN LA SUPERVIVENCIA DEL CÁNCER DE CÉRVIX EN ESTADIOS PRECOCES
AUTORES: CASAJUANA PÉREZ, A.; GONZÁLEZ GONZÁLEZ, V.; GRACIA SEGOVIA M.; G. SANTOS F.J; CORONADO MARTÍN P.; HERRÁIZ MARTÍNEZ, M.A.
CITAR COMO: CASAJUANA PÉREZ, A.; GONZÁLEZ GONZÁLEZ, V.; GRACIA SEGOVIA M.; G. SANTOS F.J; CORONADO MARTÍN P.; HERRÁIZ MARTÍNEZ, M.A. - IMPACTO DE LA VÍA QUIRÚRGICA EN LA SUPERVIVENCIA DEL CÁNCER DE CÉRVIX EN ESTADIOS PRECOCES - Seclaendosurgery.com (en linea) 2020.
Disponible en Internet: http://www.revista.seclaendosurgery.com/secla/index.php?option=com_content&view=article&id=760&Itemid=749 MINI-ABSTRACTIntroducción: Tras la publicación del LACC trial existe controversia respecto a las tasas de recurrencia y supervivencia con la cirugía mínimamente invasiva. El objetivo de este estudio pretende comparar la morbilidad, la mortalidad así como la recurrencia del cáncer de cérvix intervenido por vía laparotómica vs endoscópica. Material y Métodos: Estudio de cohortes histórico de pacientes intervenidas en estadios iniciales de cáncer de cérvix en el Hospital Clínico San Carlos. Se comparan 38 pacientes operadas mediante laparotomía desde 2000-2009 (grupo 1) frente a 32 pacientes con abordaje endoscópico (laparoscopia o robótica) desde 2009-2018 (grupo 2). Resultados: Ambos grupos son homogéneos. No se encontraron diferencias en las complicaciones intraoperatorias ni en la tasa de complicaciones tardías. La recuperación postquirúrgica fue más rápida tras la cirugía endoscópica, con una menor estancia hospitalaria (p<0,05). Comparativamente, el grupo 1 presenta recidiva tumoral en el 13.1% frente al 12.5% en el grupo 2. No se han observado diferencias estadísticamente significativas en el estudio de la supervivencia libre de enfermedad ni en la supervivencia global a los 5 años de seguimiento. Conclusiones: En estadios iniciales de cáncer de cérvix, no se han encontrado diferencias respecto la recurrencia, la supervivencia libre de enfermedad y la supervivencia global, considerándose ambos abordajes equiparables. MINI-ABSTRACTIntroduction: Following the publication of the LACC trial, there is controversy regarding recurrence and survival rates with minimally invasive surgery. The objective of this study is to compare morbidity, mortality as well as recurrence of cervical cancer opertared by laparotomic vs endoscopic approach. Material and Methods: Historical cohort study of patients operated on in the early stages of cervical cancer at the San Carlos Clinical Hospital. 38 patients operated by laparotomy from 2000-2009 (group 1) were compared to 32 patients with endoscopic approach (laparoscopy or robotic) from 2009-2018 (group 2). Results: Both groups were homogeneous. No differences were found in intraoperative complications neither in the rate of late complications. Post-surgical recovery was faster after endoscopic surgery, with a shorter hospital stay (p <0.05). Comparatively, group 1 presented tumor recurrence in 13.1% versus 12.5% in group 2. No statistically significant differences was observed in disease-free survival nor in overall survival at 5 years of follow-up. Conclusions: In the initial stages of cervical cancer, no differences were found regarding recurrence, disease-free survival and overall survival, considering both approaches comparable.
INTRODUCCIÓNEl cáncer de cérvix constituye el tercer cáncer ginecológico más frecuente, tras el cáncer de endometrio y de ovario, con una mortalidad inferior (1). El uso adecuado de los programas de cribado, ha incrementado el diagnóstico del cáncer de cuello uterino en etapas iniciales (IA2, IB1) (2), siendo la cirugía el tratamiento más empleado en dicho estadio (3). Desde que fue descrito por primera vez por Canis et al. (4) y Nezhat et al. (5), el abordaje laparoscópico ha considerado como seguro, con resultados oncológicos y tasas de recurrencia similares a los observados por vía abierta (6), reduciendo la morbilidad quirúrgica, la tasa de sangrado, la estancia hospitalaria y la incorporación a la vida diaria (7) (8) (9). Hay datos limitados acerca de la tasa de supervivencia y de recidiva en función de la vía de abordaje: Mínima invasión (laparoscopia y robótica) y abordaje laparotómico. Con los datos publicados hasta el momento se establece que los resultados son equivalentes independientemente de la vía de abordaje. Sin embargo, recientemente, el estudio “LACC trial” mostró que la cirugía mínimamente invasiva en estadios iniciales de cáncer de cérvix se asociaba con mayores tasas de recurrencia y de mortalidad en comparación con la cirugía abierta (10). En nuestro centro, desde el año 2010 la cirugía mínimamente invasiva constituye la vía de abordaje de elección para el tratamiento de estadios iniciales de cáncer de cérvix. Este estudio pretende analizar los resultados obtenidos en nuestro centro, en términos de morbi-mortalidad y recurrencia, según la vía de abordaje. MATERIAL Y MÉTODO Diseño del estudio Se trata de un estudio observacional analítico retrospectivo en el que se pretende comparar la tasa de recurrencia de enfermedad de los cánceres de cérvix operados en etapas iniciales en función de la vía de abordaje quirúrgica, comparando la cirugía de mínima invasión (robótica o laparoscópica) frente a la vía laparotómica. Los objetivos secundarios son valorar la tasa de complicaciones (intraoperatorias y postquiúrgicas), la estancia media de ingreso y la supervivencia global. Se revisaron todos los cánceres de cérvix intervenidos mediante cirugía radical en nuestro centro desde el año 2000 hasta el año 2018, dividiendo la cohorte en dos grupos: cirugía abierta (año 2000- 2009) vs cirugía endoscópica (robótica o laparoscópica) desde el año 2010-2018. Los criterios de inclusión empleados para ambos grupos han sido:
Las variables clínicas a tener en cuenta han sido la edad al diagnóstico y las comorbilidades asociadas (definidas como presencia de diabetes, HTA, cardiopatía o antecedente de ictus). El estado histológico, el tamaño tumoral, y la afectación ganglionar también fueron analizados. En cuanto a los resultados oncológicos, se analizó la recurrencia, el tiempo libre de enfermedad (TLE) y la supervivencia global. El tiempo de seguimiento incluye desde el momento de diagnóstico hasta la fecha de fallecimiento, recurrencia o última visita en consulta. La cirugía consistía en histerectomía radical con linfadenectomía pélvica y anexectomía bilateral según los factores de riesgo individuales como edad y tipo histológico. Las variables quirúrgicas incluyen además del tipo de procedimiento quirúrgico, los días de ingreso hospitalario, las complicaciones intraoperatorios y postquirúrgicas. Se definió como complicación postquirúrgica cualquier efecto adverso ocurrido en los 90 días post-cirugía. Tras la cirugía, a las pacientes con factores de riesgo, afectación de márgenes, invasión parametrial o metástasis linfática se les administró tratamiento radioterápico. La necesidad de tratamiento quimioterápico fue valorada por el oncólogo médico. El protocolo de seguimiento consistió en revisión cada 4 meses durante los dos primeros años, bianual hasta el quinto año y posteriormente anual. Las complicaciones postquirúrgicas inmediatas fueron definidas si transcurrían en los 7 primeros días tras la intervención. Las complicaciones tardías fueron definidas si transcurrían en los 7 y los 90 días postquirúrgicos. La supervivencia libre de enfermedad (SLE) se contabilizó en meses desde la fecha de la cirugía hasta la fecha de recaída. La supervivencia global (SG) se definió como el tiempo en meses desde la fecha de la cirugía hasta la fecha de muerte o de la última revisión. Análisis estadístico Las variables cualitativas se presentan con su distribución de frecuencias. Las variables cuantitativas se resumen con su media y desviación estándar (DE). Las variables cuantitativas que muestran una distribución asimétrica se resumirán con la mediana y el rango intercuartílico (RIQ). Se evalúa la asociación de los grupos entre variables cualitativas con el test de Chi-cuadrado χ2 o prueba exacta de Fisher, en el caso de que más de un 25% de los esperados fueran menores de 5. Para las variables cuantitativas se compararán la medias mediante el test de la t de Student o bien el test de la U de Mann-Whitney en caso de que las variables cuantitativas no se ajustaran a una distribución normal. El estudio de la SLE y la SG se estudia a través de Kaplan-Meier y la regresión de Cox. Para todas las pruebas se aceptará un valor de significación del 5%. El procesamiento y análisis de los datos se realizará mediante el paquete estadístico SPSS 21.0.. RESULTADOS Se analizó un total de 70 pacientes, de las cuales 38 fueron intervenidas por laparotomía (grupo 1) y 32 por vía mínimamente invasiva -laparoscopia y robótica - (grupo 2). De las pacientes asignadas al grupo 2, un 25.8% se intervino mediante laparoscopia mientras que el 74.2% restante se realizó mediante cirugía robótica (Da Vinci). Las características de ambos grupos se describen en la tabla 1. La edad media de las pacientes del grupo 1 fue de 44 años frente a 53 años en el grupo 2, identificándose la edad como factor de confusión. El análisis estadístico se ha realizado ajustando en función de dicho factor. La mayoría de las pacientes (63% en el grupo 1 y 57% en el grupo 2) fueron intervenidas en el estadio 1b1, mediante histerectomía radical, la mayor parte de ellas asociada a lifadenectomía. No hay diferencias en cuanto al tipo histológico, siendo el subtipo más frecuente el epidermoide, así como tampoco se han encontrado en cuanto a la tasa de afectación ganglionar o la necesidad de adyuvancia. La media de tamaño tumoral analizado tras la cirugía laparotómica (2,8 cm) fue superior a los intervenidos por vía mínimamente invasiva (1,6 cm), sin afectar a la homogeneidad de los grupos. La estancia hospitalaria fue menor a favor del abordaje endoscópico con 3 días frente a 9 días de estancia media en las laparotomías, cuya diferencia alcanza la significación estadística.
De las cirugías abordadas por técnica mínimamente invasiva, hubo 2 reconversiones de cirugía robótica a laparotomía por presencia de adherencias y por fallo del equipo. No se encontraron diferencias estadísticamente significativas respecto a la tasa de complicaciones intraoperatorias siendo más frecuentes en el grupo 2 (22%) que en el grupo 1 (5%). No hubo diferencias en cuanto a las complicaciones vasculares intraoperatorias con ninguna de las dos vías, si bien la necesidad de transfusión fue superior con la laparotomía (6% vs 1.8%). No se encontraros diferencias significativas respecto a la tasa de complicaciones urinarias en ambos grupos, siendo de un 6% en el grupo 1 frente a un 5.4% en el grupo 2. No se produjo ningún caso de lesión intestinal en ninguno de los grupos a estudio. Tampoco se hallaron diferencias en cuanto a las complicaciones postquirúrgicas asociadas. Las tasas de adyuvancia (radioterapia y/o quimioterapia) se muestran en la tabla 2. La necesidad de radioterapia única y de quimiorradioterapia fue superior con el abordaje endoscópico.
Se objetivan 5 recaídas en el grupo 1 y 4 en el grupo 2. Comparativamente el grupo 1 presenta recidiva tumoral en el 13.1% frente al 12.5% en el grupo 2, sin diferencias entre los grupos. La laparotomía presenta mayor SLE frente a la cirugía mínimamente invasiva, según muestra la figura 1, si bien estos resultados no son significativos al ajustar por edad, que actúa como factor confusor. A los 5 años encontramos una SLE del 88% en las intervenciones abiertas frente a un 80% en el grupo de cirugía de mínima invasión.
Al analizar la SG en ambos grupos no se objetiva significación estadística. A los 5 años de seguimiento la SG del grupo 1 es del 93% y del 95% del grupo 2, siendo este porcentaje a los 8 años del 93% en el grupo 1 frente al 81% en el grupo 2, tal y como muestra la figura 2.
DISCUSIÓN Nuestros datos indican que ambos abordajes son factibles para pacientes con cáncer de cuello de útero en estadios iniciales. En la revisión de la literatura, se han encontrado resultados contradictorios respecto a la no-inferioridad de una vía frente a otra (11) (12) (13). Algunos incluso, relacionan el impacto en la supervivencia con la experiencia del cirujano más que con la vía de abordaje (14). El abordaje endoscópico disminuyó la estancia hospitalaria así como la necesidad de transfusión sanguínea, con menos complicaciones postoperatorias en comparación en la laparotomía en consonancia con el resto de estudios publicados (11) (13). En el presente estudio, el abordaje mínimamente invasivo disminuye el tiempo de hospitalización frente a la laparotomía (3 y 9 días respectivamente), de acuerdo con la bibliografía contrastada (11) (8). En la revisión de la literatura y en consonancia con nuestros resultados, la mínima invasión disminuye la necesidad de transfusión sanguínea (11) (15). Los datos publicados (8) (16) sugieren que las complicaciones intraoperatorias de las pacientes intervenidas por cáncer de cérvix son similares de acuerdo con nuestros resultados. Sin embargo, en la bibliografía citada previamente, las complicaciones postquirúrgicas son superiores con la vía abierta en contraposición con los datos que hemos obtenido del estudio, lo cual puede deberse a la curva de aprendizaje de la cirugía mínimamente invasiva. El abordaje de mínima invasión se completó con éxito en todas las pacientes excepto en 2 casos que requirieron reconversión a laparotomía (6%), porcentaje ligeramente superior a lo encontrado en la bibliografía con un rango de 1.7 – 5.7% (8) (1) (17). El gold estándar para determinar la no inferioridad de una técnica respecto a otra es la supervivencia. Nuestros resultados en cuanto a supervivencia libre de enfermedad y supervivencia global son similares en ambos grupos (80% y 88% en laparoscopia frente a laparotomía) y se correlacionan con los datos encontrados en la bilbiografía revisada (18) (19) (20), describiéndose una SLE de hasta un 93% y 94% en mínima invasión y laparotomía respectivamente. En concreto, el estudio publicado por Giorgio B et al (20) obtiene una SLE de 83% en laparoscopia vs 80% en laparotomía y una supervivencia global del 89% frente al 83% respectivamente, también sin diferencias estadísticamente significativas. Pese a estos datos, estudios más recientes obtienen mejores resultados en pacientes intervenidas en estadio Ib en cuanto a mortalidad y recurrencia de enfermedad por vía abierta, considerando la cirugía mínimamente invasiva como segura únicamente en enfermedad microscópica (12). Esta diferencia respecto a los estudios más recientes, puede ser debido al carácter retrospectivo de nuestro estudio, una de las principales limitaciones del mismo, ya que además se compara la técnica abierta frente a la mínima invasión en periodos distintos de tiempo.
CONCLUSIONES LAunque sin llegar a la significación estadística, se objetiva una tasa de complicaciones intraoperatorias mayor en la cirugía mínimamente invasiva respecto a la laparotómica. En nuestro centro no se objetivan diferencias respecto a la SLE y SG en ambos grupos. Consideramos que, dados los resultados obtenidos en nuestro centro, la laparoscopia se considera una opción equiparable al abordaje laparotómico. En conclusión, los hallazgos en el presente estudio sugirieron que el abordaje de mínima invasión es quirúrgica y oncológicamente seguro, siendo una alternativa válida a la vía laparotómica en el tratamiento para pacientes con cáncer de cuello uterino. No obstante, se requieren más estudios aleatorizados controlados y con mayor tiempo de seguimiento para evaluar en profundidad los resultados oncológicos. Con los datos publicados recientemente y la controversia ética de aleatorizar después de los últimos resultados obtenidos en el estudio LACC se deberían unificar recursos y promover la cooperación entre centros para obtener mayor tamaño muestral y así determinar con mayor precisión la seguridad oncológica de ambas técnicas. BIBLIOGRAFÍA (1) Frumovitz M, Goff B, Dizon MS. Invasive cervical cancer: Epidemiology, risk factors, clinical manifestations, and diagnosis. Obstet Gynecol. 2007 Diciembre; 110: p. 96–102. |
