MARSUPIALIZACIÓN PERITONEAL LAPAROSCÓPICA DE LINFOCELE GIGANTE EN PACIENTE TRASPLANTADO RENAL García-Baquero García de Paredes R, Rosety Rodríguez JM, Soto Villalba J, Conde Giles Á, León Delgado C, Amores Bermídez J, Ledo Cepero MJ, , Pérez-Lanzac De Lorca A, Madurga Patuel B, Romero Tenorio MA, Álvarez-Ossorio E-mail:
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RESUMEN
Introducción. El linfocele es una complicación tardía frecuente en el paciente trasplantado renal, con una incidencia estimada del 18%, aunque tan sólo el 5% necesitan tratamiento. Resulta de la insuficiente ligadura o electrocoagulación de los vasos linfáticos del receptor así como de una insuficiente preparación del propio injerto. Asimismo la utilización de inmunosupresores del tipo de los inhibidores de la m-TOR, la obesidad, la disección excesiva vascular o la utilización de riñones con criterios expandidos, se han descrito como otros posibles factores etiológicos relacionados. La indicación de tratamiento viene dada en función de la sintomatología producida en relación al posible efecto compresivo sobre las estructuras vecinas. Caso clínico. Presentamos el caso de un varón de 51 años con insuficiencia renal crónica terminal con antecedente de trasplante renal hace 17 años, con perdida de funcionalidad por nefropatía crónica del injerto de base inmunológica. Se realiza nuevo trasplante de injerto renal derecho en fosa ilíaca izquierda con evolución favorable tras la cirugía y normalización de la función renal tras fase de necrosis tubular no oligúrica de 5 días de evolución. Al mes de la cirugía, en estudio ecográfico solicitado a raíz de la presencia de edemas en miembros inferiores, oliguria y deterioro leve de la función renal, presenta dos colecciones líquidas perirrenales de 607 y 380 cm3 cada una, que condicionan un efecto compresivo sobre la vejiga y la vía urinaria del injerto. Se decide doble punción percutánea con colocación de drenaje sobre ambas colecciones, confirmándose, tras el análisis bioquímico, el diagnóstico de linfocele gigante descartándose su infección. Tras intento fallido de esclerosis con betadine según protocolo durante 2 semanas, se opta por el abordaje laparoscópico para marsupialización peritoneal de ambas colecciones. El procedimiento resultó factible y el postoperatorio curso sin complicaciones. Actualmente el paciente se encuentra asintomático y con una funcionalidad excelente del injerto. Conclusiones. Se puede considerar como primera opción terapeútica del linfocele en el trasplante renal, la punción percutánea y el intento de esclerosis con lavados con betadine puro. Si el tratamiento conservador fracasa, el abordaje laparoscópico para la marsupialización peritoneal del mismo es una técnica eficaz, con unos excelentes resultados y una baja morbilidad. Palabras clave: Linfocele postransplante – Marsupialización – Complicaciones del transplante renal
ABSTRACT
Introduction. The lymphocele is a common late complication in renal transplant patients, with an estimated incidence of 18%, although only 5% need treatment. It is usually due to insufficient ligation or electrocoagulation of lymphatic vessels of the recipient as well as inadequate preparation of the graft itself. Also the use of immunosuppressive type inhibitors of m-TOR, obesity, excessive vascular dissection or application of expanded criteria in renal transplantation have been described as other possible etiologic factors related. The indication for treatment is given in terms of symptoms produced in relation to possible compressive effect on adjacent structures. Key Words: Postransplant lymphocele – Marsupialization – Renal transplant complications.
INTRODUCCIÓN
El linfocele es una colección de linfa en una región quirúrgica determinada. En la cirugía urológica los linfoceles pélvicos aparecen en dos tipos de intervención, en la prostatectomía radical retropúbica con linfadenectomía ilio-obturatriz, en un 0,5-10% de los casos, y en el trasplante renal (1). En este último caso, su incidencia alcanza más del 18% (2). Según las distintas series, la incidencia de esta complicación se estima entre el 1 y el 20% (0,6-33.9%) (3-9). Los linfoceles en el trasplante renal casi siempre se encuentran localizados en polo inferior o en el hilio del injerto. Existen múltiples factores involucrados en su etiología. Se pueden clasificar en médicos y quirúrgicos:
Se ha postulado que incluso el ejercicio físico puede influir en su aparición. Por otra parte, no se ha encontrado relación con la etiología de la insuficiencia renal motivadora del trasplante. Los síntomas y signos se generan por la compresión secundaria sobre estructuras vecinas, por lo que la clínica depende directamente del tamaño de la colección. Los síntomas más frecuentes suelen ser:
La cronología de su aparición es importante, ya que normalmente suelen ser diagnosticados en el primer mes tras la cirugía (2 días – 1 mes) (10). El diagnóstico se realiza mediante su sospecha diagnóstica. Un alto porcentaje de linfoceles son diagnosticados accidentalmente mediante ecografía en el seguimiento postoperatorio habitual, ya que la mayoría son pequeños y asintomáticos. Éstos generalmente se reabsorben de manera espontánea (16,17). Las pruebas de imagen más empleadas son la ecografía y el TC. El TC debe indicarse siempre que se considere un tratamiento quirúrgico, con el fin de delimitar la topografía de la colección y sus relaciones con las estructuras vasculares o urinarias. El diagnóstico se confirma mediante el análisis bioquímico del líquido, siendo similar a una bioquímica de sangre. Esta prueba resulta fundamental para el diagnóstico diferencial con la fístula urinaria, hecho que a veces puede resultar complicado. Por otra parte, en pacientes con linfocele se han detectado valores superiores de creatinina (sin obstrucción urinaria demostrada mediante ecografía), inferiores de albúmina sérica (por la pérdida proteica a través del linfocele) y superiores de leucocitos (11). Cabe destacar que tan sólo requieren tratamiento el 5% de los linfoceles. La indicación de tratamiento viene dada por la compresión del sistema urinario o de los vasos sanguíneos generantes de clínica, pudiéndose producir, entre otras complicaciones, una obstrucción de la vía urinaria y un aumento del nivel de creatinina sérica del paciente (17,18).
CASO CLÍNICO
Presentamos el caso de un varón de 51 años, cuyos antecedentes médicos de interés son una hipertensión arterial controlada médicamente, una esofagitis crónica grado I y una serología positiva para VHC. El paciente padece una insuficiencia renal crónica terminal de etiología no filiada por lo cual recibe en julio de 1993 un trasplante renal de donante cadáver que es implantado en fosa ilíaca derecha. Posteriormente, sufre una nefropatía crónica del injerto que le aboca finalmente a un reinicio de la hemodiálisis en septiembre de 2006. Posteriormente padece un síndrome de intolerancia inmunológica a dicho injerto con lo cual se decide realizar una embolización definitiva del mismo en abril de 2007. El paciente entra en lista de espera de recepción de órganos y en diciembre de 2010 es trasplantado nuevamente. En esta donación recibe un riñón derecho de donante cadáver que es colocado en la fosa ilíaca izquierda. En la cirugía se realiza una anastomosis terminolateral de los vasos renales del injerto, siendo estos únicos, a vasos ilíacos externos y un implante ureteral “en puño de camisa”, con un tiempo de isquemia fría de 23 horas y 45 minutos. Tras el trasplante, recibe terapia cuádruple antirechazo con prednisona, micofenolato mofetil, basiliximab y tacrolimus. En el postoperatorio precoz, el injerto pasa por una fase de necrosis tubular aguda no oligúrica autolimitada que no requiere hemodiálisis. Finalmente el paciente consigue una normalización de los niveles de creatinina sérica (1,5mg/dl) al 6º día, y es dado de alta con una estancia hospitalaria total de 11 días. Los primeros controles ambulatorios habituales son normales. El primer indicio de linfocele se descubre al mes de la cirugía con una ecografía doppler renal de control, donde se aprecia una colección perirrenal y paravesical izquierda de unos 258 cc de contenido anecoico, pudiéndose tratar de un seroma, un urinoma o un linfocele. Esta colección impronta y deforma vejiga pero no condiciona una dilatación en vía excretora (Figs. 1 y 2).
Ante tales hallazgos se decide la colocación de un drenaje externo y una determinación bioquímica y microbiológica del líquido evacuado, confirmándose la presencia de un linfocele no infectado. Tras 2 semanas del control del débito ambulatorio (aproximadamente 100-200 cc diarios), el paciente acude a nuestras consultas por oliguria y edemas en miembros inferiores de 48 h de evolución. Se constata la obstrucción del catéter de drenaje del linfocele, pudiéndose repermeabilizar, y se decide su ingreso para control exhaustivo del débito e intento esclerosante de la cavidad. Este se lleva a cabo con lavados de povidona iodada pura, a razón de 1/3 del volumen del débito del día previo, con mantenimiento durante 10 minutos y despinzamiento a caída libre, 3 veces al día. En la ecografía durante el ingreso, desafortunadamente se aprecian ya 2 colecciones izquierdas, una perirrenal de 607 cc y otra paravesical de 380 cc, de contenido anecoico, con múltiples septos finos en su interior y que causan una discreta dilatación en vía excretora, pese a la cateterización del uréter del injerto con tutor J-J (Figs. 3 y 4).
Se decide ampliar el estudio de imagen solicitándose un TC abdominopélvico con contraste en vistas a la programación de una cirugía de marsupialización. En este estudio se confirma que ambas colecciones rodean y abrazan el uréter del injerto (Figs. 5 y 6).
Como solución temporal se decide la colocación de un nuevo drenaje externo en la segunda colección y en vistas a la evolución tortuosa del paciente, se opta por el abordaje laparoscópico para la marsupialización peritoneal del linfocele. El procedimiento se lleva a cabo con anestesia general y colocación del paciente en decúbito supino con Trendelemburg ligeramente forzado. A continuación se detallan los pasos de la cirugía:
El estudio anatomopatológico determina el diagnóstico de material fibrinonecroticoleucocitario en los fragmentos de tejido extraídos del interior y la pared del linfocele. El postoperatorio del paciente es excelente y es dado de alta al 4º día tras la retirada del drenaje ante un mínimo débito. Tras 2 meses de esta cirugía se realiza una nueva ecografía de control donde ya sólo se aprecia una colección única mínima, anterior a vasos ilíacos izquierdos, de contenido anecoico, de 2,5 cm, no existe ectasia en la vía y el catéter J-J sigue alojado en el interior de la vía (Figs. 27 y 28).
DISCUSIÓN
Existen varias opciones de tratamiento para un linfocele en un paciente trasplantado renal. Se detallan esquemáticamente las siguientes:
Los procedimientos más empleados son la marsupialización y la escleroterapia, la indicación de una u otra depende del tamaño de la colección y a veces su localización (18,25). Es por eso que algunos autores consideran el tamaño como factor determinante para la decisión terapeútica. Linfocele con un diámetro entre 3 y 5 cm o con contendido infectado (independiente del tamaño) tendría indicación inicial de su drenaje percutáneo. Aquellos con un diámetro superior a 5 cm o en los que haya fracasado el drenaje percutáneo (más de 30ml diarios en más de 2 semanas), sería candidatos para la marsupialización laparoscópica (11). Otros autores defiende que la punción percutánea ecoguiada debe considerarse como la primera línea de tratamiento, y tiene una tasa de éxito de más del 50%. Además, defienden que esta técnica no interfiere con el posible posterior drenaje interno mediante abordaje abierto o laparoscópico (14). En definitiva, se acepta que actualmente el abordaje laparoscópico es la primera elección de tratamiento ante un linfocele en un paciente trasplantado renal, salvo en algunas circunstancias especiales. McCullog en 1991 describió por primera vez el acceso laparoscópico para esta patología (26). El primer paso de la cirugía es la localización del linfocele, normalmente apreciado como una protrusión peritoneal evidente. El espesor de la pared del linfocele dificulta esta tarea, es por eso que existen distintas maniobras para facilitar este momento crítico. Las más habituales son las siguientes:
En este punto es importante poder identificar el hilio del injerto y el uréter para evitar posibles lesiones. No es necesaria la cateterización ureteral intraoperatoria para la mejor identificación ureteral, aunque indudablemente su presencia facilita su identificación. Sin embargo, la cateterización retrógrada del uréter es una maniobra técnicamente complicada y no es considerada como fundamental previa a la cirugía, siendo su beneficio cuestionado (28). Posteriormente la pared del linfocele se perfora ampliamente. El diámetro óptimo de la ventana peritoneal para un correcto drenaje interno debe ser de unos 8 a 10 cm. Un pequeño fragmento de la pared del linfocele debe ser enviada para su estudio anatomopatológico (24). Una vez perforado, todas las celdillas visibles deben ser alisadas y los márgenes de excisión deben ser cuidadosamente coagulados con pinzas de energía bipolar. Intraoperatoriamente, es aconsejable realizar un nuevo control ecográfico. La técnica se puede realizar con o sin omenoplastia (14% aproximadamente según las series consultadas), en función de desear un aumento en la capacidad de reabsorción y un menor riesgo de recidivas (22-24). Es importante destacar que el drenaje interno sólo puede realizarse en ausencia de infección. Varios son los estudios que comparan la técnica laparoscópica con la abierta, de los cuales se extraen diferencias notables en distintos parámetros. Estos son los siguientes:
Estas diferencian no descatalogan el abordaje abierto, y este tiene sus recomendaciones aún vigentes hoy en día. Este se recomienda ante circunstancias que requieran corrección quirúrgica de patologías del injerto sincrónicas, como complicaciones no infecciosas de la herida quirúrgica o coexistencia de estenosis ureterales. Por otra parte, debe considerarse en pacientes con antecedentes de cirugía abdominal previa extendida y en aquellos que presenten contraindicación anestésica del neumoperitoneo. Así mismo, es la técnica adecuada ante un alto riesgo de lesión vascular o ureteral, sobre todo presente ante el abordaje de colecciones pequeñas perihiliares (de menos de 100ml). La localización del linfocele es la causa más frecuente de elección de cirugía abierta o de conversión de laparoscopia, en la que el injerto renal, los vasos ilíacos o el uréter puedan verse seriamente dañados. Se calcula que la tasa media de conversión de la cirugía laparoscópica a la cirugía abierta es del 16,5%. La técnica laparoscópica es un procedimiento no exento de dificultad y requiere un curva de aprendizaje de 10 a 15 casos (22). Tiene una tasa de éxito aproximada del 80% (al menos más del 70%), aunque esta depende directamente de la experiencia del cirujano, del tamaño y localización del linfocele y de las características del paciente. La recurrencia del linfocele habitualmente es debido a la falta de creación de una ventana adecuada en el peritoneo engrosado entre el linfocele y la cavidad peritoneal. Existen casos aislados pero presentes en la literatura de lesiones ureterales completas y de los vasos hiliares. Algunas series aseguran que el riesgo de lesión ureteral es mayor en la laparoscopia (20%), posiblemente esto se deba al escaso número de casos y a la necesaria curva de aprendizaje asociada al procedimiento (29-31). Es importante reseñar que una primera recidiva debe ser nuevamente abordada mediante cirugía abierta o laparoscópica. Una segunda recidiva seguramente sea causada por un decalaje en la absorción peritoneal del linfocele más que por una obstrucción de la ventana peritoneal. En estos casos, el drenaje percutáneo con instilación de agentes esclerosantes es considerado como una tercera línea de tratamiento y la más adecuada.
CONCLUSIONES
La vía de acceso laparoscópico responde a los mismos principios y cumple con los mismos requisitos de tratamiento que la vía abierta, reduciendo el dolor en el postoperatorio y en el tiempo de hospitalización. Todo esto ha hecho posible que la laparoscopia se haya convertido en la técnica de elección para los linfoceles pélvicos de origen urológico. Sin embargo, la localización interna y medial de la colección respecto al injerto hace necesario que se extremen las precauciones debido al aumento de riesgo de lesión ureteral o incluso pedicular. Por otra parte es importante recordar que una colección infectada es incompatible con el drenaje interno.
REFERENCIAS
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