colo-rectal

Arruabarrena A, Palazuelos JC, Alonso J, Castillo J, Seco I, Martín Parra N, G Noriega M, P Cerdeira M, Gómez-Fleitas M.
Hospital Universitario Marqués de Valdecilla. Santander

Resumen

Introducción y objetivos. En pacientes operados de cáncer colo-rectal el abordaje laparoscópico ha estado sujeto a numerosas controversias. El cumplimiento de los criterios oncológicos establecidos dependen del propio cirujano, con independencia de la vía de abordaje utilizada. Los objetivos del presente estudio son: 1. Análisis de la recidiva locoregional (RLR) del cáncer colo-rectal por laparoscopia (lps) versus cirugía abierta (lpt) .2. Influencia de la RLR sobre la supervivencia de los pacientes con cáncer colorectal.
Material y Método: 745 pacientes con una edad media de 75 años operados de cáncer de colon. 258 carcinomas rectales con edad media de 77 años.
Resultados: en el cáncer de colon la vía de abordaje fue lps (20%); tasa de RLR similar en ambos grupos (3,4% lps y 3,3% lpt). El tiempo medio de aparición de recidiva fue 13,8 meses. La extracción ganglionar por intervención quirúrgica fue de 16,2 ganglios (lpt) y 13,5 (lps). Sólo en 1 caso lps el margen distal fue < 1cm. El tratamiento de RLR con intención curativa (20% lps / 32% lpt) obtuvo una supervivencia media de 16 meses y 36 meses respectivamente, siendo significativamente mayor que la cirugía paliativa o la quimioterapia adyuvante.
El abordaje lps del carcinoma de recto fue de 29,8%. La RLR fue del 10% (3,9% lps y 9% lpt). 17 de los tumores se localizaron en recto medio-bajo, mientras que 8 en recto alto. El 68% de los pacientes con recidiva recibieron quimioradioterapia neoadyuvante (14 ciclo largo y 3 ciclo corto). Se objetivó un caso cuyo margen distal era ≤ 1 cm y otro con el margen circunferencial afecto. El rescate quirúrgico de la recidiva al igual que en el colon permitió una supervivencia mayor (15 meses más) en ambos grupos que el tratamiento paliativo.
Conclusiones: la cirugía laparoscópica del cáncer colo-rectal en nuestro hospital cumple los criterios oncológicos establecidos siendo sus resultados al menos no inferiores a los de la técnica clásica. La tasa de RLR se encuentra dentro de los estándares aceptados y la reintervención de las recidivas con intención curativa permite supervivencias más prolongadas.

Introducción

El carcinoma colorrectal es una de las patologías con las que un cirujano general ha de enfrentarse con mayor frecuencia. Su abordaje en ocasiones de urgencia y en el contexto de paciente obstruido o bien en cirugía programada y planeada con anterioridad, exige el cumplimiento de los criterios oncológicos aceptados según las ultimas guías de consenso (1).
El abordaje laparoscópico y la cirugía mínimamente invasiva han supuesto un cambio en la cirugía general con mejoras entre las que se hallan la menor estancia hospitalaria, la disminución del dolor postoperatorio y la introducción de un nuevo concepto en el manejo de estos pacientes como es el fastrack (2).
La cirugía laparoscópica en el cáncer colorrectal se consideró por primera vez en 1990 (3).
No obstante, no fue aceptada inicialmente por la comunidad científica hasta la realización de varios estudios prospectivos y randomizados que comparaban ambas vías de abordaje, concluyendo que la técnica laparoscópica es segura y con resultados similares o al menos no inferiores a la vía abierta (4).
Esta vía de abordaje es un procedimiento quirúrgico que ya ha demostrado su eficacia con supervivencias contrastadas, que dependen fundamentalmente de la recidiva local y a distancia y del tratamiento quirúrgico que nosotros como cirujanos realicemos.

Objetivos

1.-Análisis comparativo de la RLR del cáncer colorrectal por laparoscopia (lps) versus laparotomía (lpt).
2.- Influencia de la RLR sobre la supervivencia de los pacientes con carcinoma colorrectal.

Material y Método

De la base de datos de cáncer colorrectal del Servicio de Cirugía del Hospital Marqués de Valdecilla de Santander, se han extraído todas las variables necesarias entre los años 2000 y 2007 para analizar las recidivas locorregionales. Esta base recogía 745 pacientes (596 varones y 149 mujeres) con una edad media de 75 años (40-98) operados de cáncer de colon con criterios curativos. La vía de abordaje fue laparoscópica en 145 casos (20%) y laparotómica en 600 (80%).
Otros 258 pacientes (206 varones y 52 mujeres) con edad media de 77 años (39-99) operados de carcinoma rectal en ese mismo período fueron analizados. Vía de abordaje laparoscópica en 77 casos (29,8%) y laparotómica en 181 (70,2%).
Hemos incluido exclusivamente las recidivas locales, obviando los casos en los que la cirugía fue paliativa de inicio (estadios IV con metástasis a distancia) o aquellos que cumplían criterios para la realización de una resección transanal.
La RLR fue entendida como recidiva perianastomótica en el colon o pélvica en el recto.
El seguimiento medio de los pacientes en ambos grupos fue como mínimo de 5 años en consultas externas con la constatación de la RLR mediante TAC y/o colonoscopia en el colon y RM en el recto. En los casos de duda diagnóstica, se realizó el PET-scan.
En todos los pacientes , la vía de abordaje para el rescate quirúrgico de la RLR fue laparotómica.
El método estadístico empleado fue un test de Kaplan-Meyer y la tasa de supervivencia global en todos los grupos fue comparado mediante un test de log-rank. Se consideraron valores de P<0,05 como significativos.

Resultados

En las neoplasias de colon la localización del tumor primario fue similar en ambos grupos, siendo el sigma y colon derecho los carcinomas más frecuentes. El estadio tumoral en ambos grupos fue también equiparable (Tabla 1).

La tasa de recurrencia fue mayor en ambos grupos a mayor estadio tumoral (Tabla 2).

La linfadenectomía media fue de 16,2 ganglios (en lpt) y 13,5 (en lps), con una afectación ganglionar similar. Sólo en un caso lps el margen distal fue < 1cm.
La tasa de conversión fue de 17,7% (25 casos).
El tratamiento de la recidiva local con intención curativa realizada en un 20% lps (una resección anterior ultrabaja) y en un 32% lpt (3 resecciones anteriores altas, 2 colectomias subtotales y 2 resecciones anastomóticas) obtuvo una supervivencia media de 16 meses y 36 meses respectivamente.
La cirugía paliativa tuvo una supervivencia de 10 meses y la QT adyuvante de 4 meses (Gráfico 3).

En el cáncer de recto la vía de abordaje lps fue en 29,8% y lpt en el 80,2%.
La RLR en el recto fue del 10%, 3/77 (3,9% lps) y 22/181 (12% lpt). En los lps el 61% eran rectos medios y el 39% rectos inferiores.
El tiempo medio de aparición de la RLR fue de 22 meses (23 m. en lps y 20 m. en lpt). En el estadio I no recidivó ningún caso, en el estadio II recidivó el 3,8% y en el III el 4,3% (Tabla 2).
En lo referente a la localización, 17 de los tumores fueron de recto medio-bajo, mientras que 8 lo fueron de recto alto.
El 68% de los pacientes con recidiva habían recibido quimioradioterapia neoadyuvante primaria (14 ciclo largo y 3 ciclo corto) consiguiendo la disminución del estadiaje prequirúrgico (estadio III a II) en el 59% de los casos (10 de los 17).
De las 17 recidivas que había recibido QT-RT neoadyuvante ciclo largo, al analizar la pieza quirúrgica se obtuvo regresión R3-R4 en 6 casos y R1-R2 en los 11 restantes.
Al analizar la pieza quirúrgica, en el 4% de los casos (1 paciente del grupo lpt) el margen distal fue ≤ 1 cm y el margen circunferencial estaba afecto en otro caso lps con excisión incompleta del mesorrecto.
La tasa de conversión en el recto fue de 34,8%.
El rescate quirúrgico de la recidiva obtuvo una supervivencia de 31 meses mientras la cirugía con intención paliativa fue de 12 meses y la quimioterapia de 6 meses (Gráfico 4).

Discusión

De entre los factores que influyen en la recidiva local, la excisión total del mesorrecto (EMT), los márgenes quirúrgicos libres de tumor (distal y proximal, radial o circunferencial), el número de ganglios extraídos en cada pieza, la perforación tumoral durante la cirugía y la dehiscencia de la anastomosis, dependen del propio cirujano, con independencia de la vía de abordaje utilizada.
En la cirugía del cáncer de colon con intención curativa, se acepta una recidiva local del 3% y del 2-10% en la cirugía del cáncer de recto (5).
El presente estudio es un análisis de una serie de pacientes seguidos prospectivamente con cáncer colorrectal tratados con intención curativa indistintamente por vía lps o abierta en un Hospital de tercer nivel. Para poder sacar conclusiones más fidedignas al respecto sería necesaria la realización de un estudio prospectivo randomizado.
En la actualidad hay cuatro grandes estudios de esta índole y randomizados (4) en el cáncer de colon. En todos ellos concluyen que no existen diferencias significativas en la supervivencia global, la recidiva local, los márgenes de resección o la extracción de ganglios por intervención quirúrgica (Tabla 3).
El metanálisis realizado por Bonjer et al (6) de los cuatro estudios randomizados concluye con los siguientes estándares: 11 a 12 ganglios extraidos por cirugía, 1-2% de márgenes afectos, un 19% de tasa de conversión y una RLR del 4-6%. Nuestros resultados se hallan entre dicho valores.

TABLA 3. Estudios prospectivos randomizados en cáncer de colon

La tasa de recurrencia según el estadio del cáncer colorrectal es mayor a mayor estadio tumoral tal y como se demuestra en nuestro estudio y en la literatura reciente (7).
La incidencia acumulada de recidiva es mayor en el estadio III que en el I con el máximo riesgo en los primeros 3 años.
En el caso del recto, hay también en la literatura varios estudios prospectivos y randomizados como el CLASICC (1996-2002) que objetiva tasas de RLR del 9,7% (lps) y del 10.1% (lpt) en 381 pacientes. Las tasas de conversión en el recto son algo superiores (34%) (4).
Hay poca literatura escrita acerca del tratamiento quirúrgico de las recidivas. No obstante, un estudio multicéntrico bastante reciente realizado en Japón obtiene mejores supervivencias tras el rescate quirúrgico de las RLR respecto a otros tratamientos. De 906 pacientes con recidiva se realizó una resección quirúrgica de la recidiva en el 33,8% con una supervivencia media del 48% frente a un 22% a los que no se realizó nada (p < 0,01) (7).

Conclusión

En nuestro estudio la cirugía laparoscópica del cáncer colorrectal cumple los criterios oncológicos establecidos siendo sus resultados al menos no inferiores a los de la técnica clásica.
La tasa de RLR se encuentra dentro de los estándares aceptados y la reintervención de las recidivas con intención curativa cuando es posible realizarla y aún no exenta de morbilidad, permite supervivencias más prolongadas.

BIBLIOGRAFÍA

1.- Veldkamp R, Gholghesaei M, Bonjer HJ et al. Laparoscopic resection of colonic carcinoma EAES consensus conference (Lisboa, 2 Junio 2002). Surg Endosc 2004;18:1163-1185.
2.- Schwenk W, Bohm B, Muller JM. Postoperative pain and fatigue after laparoscopic or convencional colorectal resections. A prospective randomized trial. Surg Endosc 1998; 12(9);1131-6.
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