DISCUSIÓN
El abordaje laparoscópico no ha cambiado la colecistectomía,
solo ha variado el acceso a la cavidad abdominal y el tamaño
de la/las incisión/es quirúrgicas. Este cambio ha
producido una variación en la incidencia de determinadas
complicaciones.
Los resultados de nuestro análisis deben interpretarse con
reservas al tratarse de un estudio retrospectivo y los datos sujetos
a variables no controladas. Una de ellas es el elevado número
de cirujanos (incluidos residentes). Otra variable es la curva de
aprendizaje que se puede aplicar a todo el estudio, dado que todos
los años ha habido varios cirujanos aprendiendo la técnica.
Es importante recalcar que ni las complicaciones ni el porcentaje
de re-conversiones se han modificado significativamente a lo largo
del estudio (1, 2), pese a ampliar las indicaciones paulatinamente.
Esto significa que hemos aprendido a evitar las complicaciones pese
a realizar intervenciones más dificultosas que las realizadas
inicialmente.
Nuestro porcentaje global de complicaciones fue del 7,1% (6,5% si
excluimos las complicaciones intra-operatorias solucionadas durante
la cirugía), el de re-conversión fue del 5,4%, el
de re-intervenciones del 0,99 % y la mortalidad del 0,14%. Estas
cifras son superiores a las de algunos autores (3, 4, 5) pero similar
a la de Peters y col. (1991) o Nenner y col (1992). Creemos que
la mayor incidencia de nuestra serie es debida a:
- los porcentajes indican la incidencia desde la primera
colecistectomía realizada hace más de 10 años.
Si sólo tuviéramos en cuenta los últimos
años, la serie de los cirujanos más experimentados
y excluyéramos la patología vesicular aguda, la
incidencia de complicaciones se sitúa por debajo del 2,
aunque el porcentaje de re-conversión es similar.
- cada año se han incorporado nuevos cirujanos
que originan una curva de aprendizaje aceptada en otras series
(6, 7).
- hemos incluido no sólo complicaciones médicas
sino también médicas, que no son consideradas en
otras series (3)
Sin lugar a dudas, nuestra serie refleja desde nuestro punto de
vista dos datos:
- la colecistectomía laparoscópica puede realizarse
de forma segura si está realizada o asistida por cirujanos
expertos, incluso en un hospital docente como el nuestro
- las complicaciones pueden ser evitadas con una adecuada selección
de los pacientes, una técnica quirúrgica meticulosa
(Apéndice
I), y la reconversión del abordaje en casos de hemorragia
o si no hay una clara definición de la anatomía
de la zona.
En nuestra experiencia sólo hemos observado una lesión
originada durante la realización del pneumoperitoneo. Fue
en el paciente número 105 de la serie y se originó
al perforar la aguja de Veress un asa de intestino delgado. En ningún
paciente se produjo lesión de grandes vasos con ninguna de
las técnicas de realización del pneumoperitoneo. No
hemos encontrado diferencias significativas en la incidencia de
complicaciones al comparar la inserción del pneumo con aguja
de Veress o mediante el trócar de Hasson. La utilización
de la aguja de Veress es, normalmente, más rápida
en pacientes delgados pero más difícil en pacientes
obesos y la insuflación del gas en el espacio preperitoneal
(9) y la producción de enfisemas subcutáneos son relativamente
frecuentes. Habitualmente realizamos la inserción visual
directa (Hasson) en los pacientes con cirugía previa o en
cirróticos aunque algunos cirujanos preferimos realizar dicha
técnica en todos los casos.
La hemorragia es el segundo problema con el que nos encontramos
durante la cirugía. El sangrado puede estar originado al
introducir los trócares (2 de nuestros casos) y la prevención
de esta eventualidad se realiza con la introducción del trocar
en lugares sin vasos en la transiluminación de la pared.
La compresión local suele ser suficiente para detener la
hemorragia, aunque en ocasiones debemos recurrir a la electrocoagulación
o, en algún caso, a la realización de una sutura con
bolsa de tabaco alrededor del trocar.
Pero normalmente la causa de la hemorragia la encontramos en la
arteria cística. Lo más importante para evitarlo (Apéndice
I) es conocer la posible localización y evitar la disección
ciega de la zona. La arteria cística debe individualizarse
con una disección cuidadosa, habitualmente tras la sección
del conducto cístico. Debemos colocar dos clips en el extremo
proximal y uno en el distal antes de la sección de la misma.
Si observamos hemorragia debemos seguir varios pasos:
- aspirar el campo quirúrgico para conseguir una adecuada
visibilidad y evitar que el chorro de sangre salpique la lente
- individualizar y pinzar el cabo arterial
- colocar un clip tras comprobar el adecuado control de la hemorragia
- la colocación de clips a ciegas, en un campo lleno de
sangre, difícilmente detiene la hemorragia y puede originar
lesiones del conducto biliar o de la arteria hepática
- si la hemorragia continúa y no se controla debemos convertir
la cirugía lo antes posible
En nuestra serie hemos convertido a cirugía abierta 6 pacientes
por hemorragia (0,3%), porcentaje similar al de otros autores (3,
4). Creemos que este porcentaje de conversiones no es un reflejo
de la incapacidad del cirujano sino de su sensatez.
Las lesiones del conducto biliar común son, en la actualidad,
la complicación más temida de la colecistectomía
laparoscópica. Estas lesiones no son exclusivas del abordaje
laparoscópico, pero sí se producen con una incidencia
varias veces superior a la dada en el abordaje abierto. Hemos tenido
dos lesiones objetivadas intraoperatoriamente; en ambos casos se
trató de una sección completa del colédoco,
realizando una derivación bilio-digestiva. En tres pacientes
la lesión se objetivó en el periodo postoperatorio:
una fue originada por una escara del bisturí eléctrico,
otra por un clip que se situaba obstruyendo parcialmente la luz
del colédoco y, en el tercer caso, por un clip en el conducto
hepático derecho. Los dos últimos pacientes presentaron
una hemorragia intraoperatoria y la causa de la lesión debemos
buscarla en la colocación de clips metálicos sin una
adecuada visualización de la ubicación de los mismos.
El porcentaje de lesiones de la vía biliar oscila, según
las series (3, 4, 9), entre el 0 y el 0,5%, similar a nuestra incidencia.
La forma de prevenir estas lesiones reside en una adecuada tracción
de la vesícula, la apertura del triángulo de Calot
y la identificación del conducto biliar común. Además,
debemos tener siempre en cuenta que el dicho tradicional de la cirugía
biliar: “No se debe ligar ni cortar ninguna estructura hasta
que se identifique el conducto cístico y se aísle
desde el infundíbulo vesicular hasta la inserción
en el hepático común”, es válido también
en la cirugía laparoscópica.
La mayoría de las complicaciones hemorrágicas y de
las lesiones de la vía biliar pueden evitarse con una adecuada
exposición e identificación de las estructuras del
triángulo de Calot (Apéndice
I).
La perforación de la vesícula y la pérdida
de cálculos en la cavidad abdominal ocurre con cierta frecuencia
en la cirugía laparoscópica. No hemos considerado
esta situación como una complicación, aunque dos pacientes
fueron reintervenidos por un absceso intra-abdominal con cálculos
en su interior. Algunos autores (11, 12) mencionan el desarrollo
de abscesos, fístulas, litoptisis y pleurolitiasis como complicaciones
de la pérdida de cálculos en la cavidad abdominal.
En el caso de perforaciones vesiculares debemos intentar extraer
el mayor número de cálculos que podamos e inmediatamente
lavar con abundante cantidad de líquido la cavidad, fundamentalmente
el cuadrante superior derecho. También recomendamos la utilización
de bolsas de plástico para introducir la vesícula
y evitar mayor diseminación de los cálculos durante
la extracción de la misma. La escasa incidencia de complicaciones
(2/247) en los pacientes con contaminación biliar de la cavidad
no nos justifica la conversión de la cirugía para
extraer los cálculos perdidos.
La coledocolitiasis residual es una complicación de la cirugía
abierta y también de la cirugía laparoscópica.
Si la colangiografía intraoperatoria identifica la existencia
de cálculos en el conducto biliar se puede optar por diferentes
alternativas. Nuestra actitud es la conversión a cirugía
abierta en pacientes con litiasis coledociana mayor de un centímetro.
Si el diámetro es menor preferimos realizar una CPRE intra-operatoria
o, si ésta no es posible, una CPRE post-operatoria. En pocos
casos hemos realizado la exploración de la vía biliar
con abordaje laparoscópico, pero esta técnica no es
recomendable para cirujanos muy expertos en la cirugía laparoscópica.
La mortalidad de nuestra serie (0,16%) refleja la repercusión
de las enfermedades asociadas en el riesgo quirúrgico y es
similar a la de otros autores (4, 5, 6, 8), aunque algunas series
no han observado mortalidad (3, 10).
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