DISCUSIÓN

Tras los resultados satisfactorios obtenidos en el Servicio de Cirugía General número 1 con la cirugía de mínima invasión abdominal, con la realización de 656 colecistectomías laparoscópicas (JRL-CGM 1993)⁽¹⁹⁾ , se decidió incursionar en el campo de la toracoscopia videoasistida (CVT-VAST), después de llevar a cabo un período de entrenamiento uno de los autores (JRL) en el Hospital San Vicent de New York (USA), con prácticas en simuladores y animales de laboratorio en la biopsia pulmonar, intervención elegida por su sencillez^(20,21).
El tiempo operatorio promedio fue de 27,37 min. (25-50), similar al reportado por Inderbitzi R y cols. en 1992 ⁽²²⁾ (Tabla 5).
El tiempo de permanencia del drenaje torácico en el postoperatorio en esta serie es comparable a los resultados señalados por otros autores. Algunos toracoscopistas han reportado que el drenaje (que produce dolor) puede ser retirado precozmente después de la intervención o incluso puede no ser usado ⁽³⁰⁾. Enk B y Viskum K⁽³¹⁾ reportaron que solamente el 4% de sus pacientes necesitaron drenaje y Davison A et al.⁽⁷⁾ , por el contrario, retiraron los tubos a los pocos minutos de haber reexpandido el pulmón⁽³²⁾ . Sin embargo, Inderbitzi R y cols.⁽²²⁾ señalan que la línea de grapas puede presentar fugas y recomiendan reforzarla con suturas convencionales, pero que esto no resulta de mayor importancia. Otros investigadores en sus series no han reportado ni sangrado ni fugas en la línea de grapas a pesar de utilizar presión positiva durante la ventilación y al final de la espiración⁽¹⁾ La experiencia de los autores es que en casos bien seleccionados y de acuerdo con las condiciones de la línea de sutura el drenaje puede ser evitado o, si se coloca, retirado precozmente. No se pudo registrar el seguimiento más allá de los siete días del postoperatorio, debido al retorno de los pacientes al servicio original de referencia, donde se instauró el tratamiento definitivo de acuerdo a los resultados de las biopsias.
Ningún otro método ha resultado tan efectivo para establecer el diagnóstico en enfermedades pleuropulmonares. La obtención de una muestra de tejido pulmonar con endoengrapadoras por vía endoscópica, comparada con la era pre-toracoscópica, presentó mayores ventajas. En grandes series reportadas de biopsia con aguja fina se han logrado porcentajes diagnósticos del 63% y del 72% en biopsia por sacabocados. La modalidad transbronquial con broncofibroscopia condujo al diagnóstico en el 70% de los casos en enfermedades difusas del pulmón ⁽¹⁾. En la presente serie todos los especimenes para biopsias fueron satisfactorios. En los pacientes con fibrosis pulmonar intersticial, una sola toma fue suficiente para lograr el diagnóstico definitivo. El sitio óptimo y de más fácil acceso para obtener la pieza fue el borde costo medial anterior del segmento medial y el superior de la língula en el límite entre el tejido pulmonar macroscópicamente normal y el tejido fibrótico⁽³³⁾
Aunque la toracoscopia resultó menos traumática que la toracotomía convencional, los pacientes requirieron de anestesia general⁽³⁴⁾ a causa de la necesidad de lograr el colapso pulmonar. Sin embargo, este procedimiento puede ser bien tolerado bajo anestesia local o bloque intercostal⁽³⁵⁾ y un pequeño fragmento (2-3 mm) puede ser tomado con la pinza conectada a aparato de coagulación. El procedimiento ha sido realizado bajo anestesia general y se ha reportado la obtención de material adecuado en el 95% con diagnóstico positivo en el 87% con pocas complicaciones y sin mortalidad. Los pacientes con gran riesgo por sus pobres condiciones cardiovasculares no deberían ser expuestos a los riesgos de la anestesia general ya que un pequeño especimen para la biopsia tomado bajo anestesia local resulta suficiente⁽³⁶⁾
A pesar de los riesgos de que se presenten complicaciones mayores o menores asociadas a la anestesia general, su frecuencia es muy rara, en constaste con las cifras señaladas tras la toracotomía estándar⁽¹⁸⁾. Las técnicas cerradas tienen un promedio de mortalidad del 1,1% tras la FNA y del 0,5% en biopsia mediante sacabocado. Rusch y Mountain⁽³⁵⁾ realizan las toracoscopias bajo anestesia local sin mortalidad y con insignificante morbilidad; sin embargo, Menzieas R y Charbonneau M⁽³⁰⁾ reportaron complicaciones mayores en un porcentaje del 1,9% y menores con una incidencia del 5,6%. Dijkman JH y cols⁽⁸⁾ describen que en la vía toracoscópica utilizando las pinzas se presentó como complicación el neumotórax en 4/28 pacientes y la perforación del bazo en 1/28, pero Bagnato VJ⁽³⁷⁾ obtiene resultados más satisfactorios en 39 pacientes sin complicaciones tras utilizar la pinza GIA. En esta serie se utilizó la bupivacaína administrada a través de un catéter intra pleural por un mínimo de 24 horas, tiempo en que se mantuvo el drenaje conservándose al paciente sin dolor ^(38-39). Comparándolo con el abordaje tradicional abierto en grupos históricos para la realización de la biopsia pulmonar, la video-cirugía produjo menor dolor post operatorio, mejores resultados cosméticos y el paciente retornó más pronto a sus actividades normales con mejores resultados desde el punto de vista costo-efectividad, mayor satisfacción con el procedimiento y mejor calidad de vida⁽⁴⁰⁾
Somos conscientes que esta muestra no fue randomizada y existe la posibilidad de que ocurrieran sesgos durante la asignación de los casos para biopsia. Adicionalmente, el periodo de seguimiento es muy corto. A pesar de estas limitaciones, nuestros datos sugieren que la CVT-VAST puede ser realizada en forma segura con igual eficacia clínica que la cirugía convencional. Futuras investigaciones que incluyan diseños randomizados con largos periodos de seguimiento serán necesarias en nuestro medio para analizar el verdadero valor de la realización de la biopsia pulmonar por toracoscopia.