2.2. CAMPO QUIRÚRGICO: INSUFLADORES Y RETRACTORES DE PARED

La cirugía endoscópica requiere de la utilización de mecanismos artificiales que permitan transformar espacios virtuales en espacios reales donde efectuar la intervención. Habitualmente esto se consigue mediante la insuflación de un fluido (gas o líquido) en la cavidad de trabajo, pero existen mecanismos alternativos (retractores de pared) y también la posibilidad de combinar ambas opciones.
La unidad de insuflación consta de los siguientes elementos:
1. Gas a alta presión (que suele tratarse de una bombona de CO2)
2. Un sistema de tubuladuras que llevan el gas al insuflador
3. Un sistema de manorreductores entre la bombona y el insuflador
4. Insuflador
5. Un tubo que conduce el gas desde el insuflador al trócar colocado en el paciente.
El procedimiento más extendido es la insuflación de CO2, para lo que se emplean equipos que regulan la entrada del gas en el interior de la cavidad (Fig.2).

Figura 2: Insuflador de patente española (Biomed). Tanto la presión máxima como el volumen de insuflación se prefijan en los displays inferiores de las columnas correspondientes. La presión y el volumen reales aparecen en los displays superiores.

Existen diversos modelos de insufladores pero básicamente todos ellos controlan dos parámetros:

- Flujo (litros/minuto). Velocidad de entrada del CO2.
- Presión (mmHg). Ejercida por el gas en la cavidad.

Estos parámetros se establecen al principio de la intervención. El flujo inicial debe ser lento (2-3 l/m) y la presión de trabajo debe ser la mínima necesaria para tener una adecuada presentación del campo quirúrgico (habitualmente entre 10 y 15 mmHg). Los equipos suelen disponer de alarmas de hiperpresión y en algunos casos de un sistema valvular de salida de gas en tales circunstancias.
La pantalla del insuflador suele mostrar información sobre flujo y presión preestablecidos, flujo y presión actuales y volumen de gas utilizado. Algunos aparatos disponen también de calentadores y humidificadores del gas. Se recomienda que el equipo disponga de elementos de seguridad que protejan al paciente de la hiperpresión abdominal, del flujo retrógrado de gas (con el consiguiente riesgo de contaminación) y de accidentes eléctricos o contaminación electromagnética (7,8,9).
A pesar de todas las precauciones, el empleo de CO2 en la cirugía laparoscópica ha demostrado no ser inocuo, sobre todo después de generalizarse la misma a pacientes de todo tipo. Este hecho ha propiciado la búsqueda de métodos alternativos como la utilización de otros gases (óxido nitroso, gases inertes…) y también el empleo de procedimientos de retracción mecánica de la pared abdominal que permitan llevar a cabo la “cirugía laparoscópica sin gas” (10).
Se han diseñado múltiples procedimientos, desde los más caseros hasta los más sofisticados, para retraer la pared abdominal y así facilitar la intervención en ausencia de neumoperitoneo. Pueden clasificarse según el tipo de retracción que originan en tres grandes grupos:
A. Retracción Puntual (ejemplos: sistema expansor de la cavidad abdominal ACE-WISAP de Semm, retractor endoscópico en forma de T de Gazayerli y “Sling” de Banting y Cuschieri). Todos ellos requieren durante su uso de la aplicación simultánea de neumoperitoneo de baja presión.
B. Retracción Lineal (ejemplos: retractor de Araki, retractor en forma de U de Kitano, sistema de expansión de la cavidad peritoneal PCA de Schaller). Requieren neumoperitoneo inicial para colocarlos. Traccionan de la pared desde dos puntos elevándolos. En ocasiones se colocan en el plano subcutáneo, como el alambre subcutáneo de Hashimoto.
C. Retracción Plana (ejemplos: Pelvi-Snake de Volz, Suspendor 3-X de Mouret, Laparolift, sistema de retracción modular MORES de Gutt, Laparotenser de Lucini). Todos ellos ejercen una tracción plana de la pared mediante diversos procedimientos (Fig.3). En ocasiones son de acero inoxidable, por tanto reutilizables, y en otras ocasiones se componen de elementos reutilizables y elementos desechables. Así, el Laparolift consiste en un elemento retractor de plástico en forma de abanico (Laparofan) que se introduce en la cavidad a través de una incisión de 2 cm. El Laparofan se abre pegado al peritoneo parietal y se conecta al extremo de un brazo neumático fijado a la mesa del quirófano, que lo eleva mediante la presión de un botón. El laparoscopio se introduce por la misma incisión que el Laparofan, que es desechable.
Algunos retractores, como el de Braun Aesculap, incorporan también un mecanismo que se introduce en la cavidad para retraer el paquete intestinal, habitualmente mediante el despliegue de una membrana plástica desechable (11) (Fig. 3).

Figura 3: Retractor de pared de Aesculap SA. Totalmente inventariable, las ramas metálicas que se introducen en el abdomen por la incisión periumbilical se cuelgan del dinamómetro que a su vez pende de un brazo fijo a la mesa del quirófano. La fuerza de retracción aplicada se puede ver en el dinamómetro.

Las ventajas que se atribuyen a la cirugía laparoscópica sin gas son:

• Evita las posibles complicaciones del neumoperitoneo con CO2
• Permite utilizar instrumental de laparoscopia y también instrumental convencional
• Simplifica el diseño de los trócares de acceso, ya que no son necesarios los sistemas valvulares que evitan la pérdida de gas
• Permite la utilización de lavado-aspiración sin restricciones
• La ausencia de presión positiva en la cavidad durante la intervención hace que las posibles pérdidas sanguíneas sean más evidentes que en presencia de neumoperitoneo, y por tanto, aunque ello obliga a mantener una hemostasia muy cuidadosa durante la intervención, ello redunda posteriormente en beneficio del paciente (11).

Entre los inconvenientes que se han atribuido a este procedimiento, que han limitado su difusión, se encuentra el costo del material, la incomodidad asociada a la necesidad de incorporar un elemento más a la mesa del quirófano, el dolor postoperatorio que algunos consideran superior al que se produce tras el empleo de neumoperitoneo, y sobre todo la imposibilidad, en algunos casos, de conseguir un campo quirúrgico adecuado, lo que implica para muchos autores alargamiento del tiempo de intervención.

El abordaje retroperitoneal
Muchos procedimientos laparoscópicos pueden realizarse mediante el abordaje directo del espacio extraperitoneal, respetando la cavidad peritoneal y su contenido (lo que evita en gran medida el íleo paralítico postoperatorio). Entre ellos se encuentran la reparación de la hernia inguinal, la nefrectomía, la adrenalectomía, la linfadenectomía, la cirugía ureteral y la cirugía de la columna lumbo-sacra.
El conocimiento anatómico es muy importante si se emplea este abordaje, ya que los espacios de trabajo son pequeños, suelen tener abundante grasa y no se encuentran las referencias anatómicas habituales.
Se han descrito diversas técnicas para acceder a los diferentes espacios extraperitoneales (retropúbico o espacio de Retzius, iliaco retroperitoneal de Bogros y espacio lumbar retroperitoneal). Hay cirujanos que acceden mediante la combinación de movimientos laterales de la óptica y neumoperitoneo a unos 14-15 mmHg. Otros emplean inicialmente la disección digital del plano preperitoneal. Lo más frecuente es la utilización de balones expandibles. Se trata de trócares especiales que incorporan un globo que se distiende mediante la introducción de aire o suero en su interior y permiten el paso de la óptica a su través para efectuar la disección bajo visión directa. Una vez conseguido el espacio de trabajo deseado, el globo se retira y se conecta directamente el neumoperitoneo a un trócar normal de acceso (12).