3.1. INSTRUMENTAL DE ACCESO A LA CAVIDAD

Los elementos empleados para facilitar el acceso a la cavidad al instrumental quirúrgico en cirugía laparoscópica se pueden clasificar en:

A. Instrumental para realizar el neumoperitoneo
B. Instrumental de acceso a la cavidad

A. Instrumental para realizar el neumoperitoneo
Existen dos procedimientos empleados habitualmente para iniciar la insuflación de CO2: la “técnica cerrada” requiere la punción del abdomen con una aguja a través de la cual se inicia la insuflación, y posteriormente la introducción ciega de un trócar de 10 mm, para continuar la insuflación e introducir el laparoscopio. Una de las agujas más empleadas para ello es la aguja de Veress, que posee un sistema retráctil que protege el bisel de la aguja para que no lesione órganos intraabdominales una vez que está en el interior.
El otro procedimiento, más seguro, es la “técnica abierta”, en la que el abordaje se efectúa a través de una mini-laparotomía infraumbilical por la que se introduce un trócar de Hasson. Estos trócares se diferencian por dos características: 1. Son romos, para que su entrada sea inocua, y 2. Incorporan en su vaina un elemento de fijación a la pared, que puede ser un globo, un cono con “salientes” laterales donde enrollar los puntos, o en ocasiones un cilindro de gomaespuma (Fig.5A).
Estos elementos, igual que el resto del instrumental de cirugía laparoscópica, pueden ser metálicos (reutilizables) o desechables (generalmente de materiales plásticos).

Figura 5A: Trócar de Hasson reutilizable de Aesculap SA.

B. Instrumental de acceso a la cavidad
La óptica y el instrumental de trabajo se introducen en la cavidad a través de vainas cilíndricas que se colocan en la pared mediante trócares punzantes que van introducidos en su interior. Al conjunto de vaina y trócar también se le llama “trócar” por extensión. Estos elementos han evolucionado de forma importante en el relativamente poco tiempo que tiene de desarrollo la laparoscopia terapéutica, y hoy en día se puede encontrar una gran variedad en el mercado.
Los trócares que se emplean para laparoscopia con neumoperitoneo (los utilizados con más frecuencia, se excluyen los empleados en toracoscopia y los de laparoscopia sin gas) incorporan sistemas valvulares que impiden la salida del gas. En ocasiones, para introducir instrumentos de menor calibre que el diámetro del trócar se requiere además de la colocación previa de elementos reductores de diámetro, también para evitar fugas de gas (Figs. 5B y 5C).
Los trócares metálicos tienen la gran ventaja de ser reutilizables. El inconveniente que se les suele atribuir es que no disponen de un “mecanismo de seguridad” para su introducción, ya que la punta punzante no es retráctil, como ocurre con la mayoría de los trócares desechables. Este argumento se debilita sensiblemente si se tiene en cuenta que la introducción de estos trócares, una vez creado el neumoperitoneo, se realiza siempre bajo visión directa, y por tanto asegurando que su entrada no lesiona estructuras intraabdominales.
El diámetro de los trócares varía entre 3 mm (mini-laparoscopia) y 3 cm dependiendo de sus diversas aplicaciones. En cirugía abdominal se suelen emplear trócares de 5, 10 y 12 mm, con posibilidad de introducir instrumental de 5 mm también por los trócares de diámetro superior. Su longitud es también variable, ya que además del tamaño estándar (20-22 cm) existen trócares más cortos (cirugía pediátrica, toracoscopia…) y también más largos (cirugía laparoscópica en pacientes obesos).
Además de los trócares metálicos o reutilizables y los desechables o de plástico, existen en la actualidad trócares mixtos, con partes desechables y partes reutilizables. Se pretende así aprovechar las ventajas del material desechable abaratando su coste.

Figura 5B: Trócares reutilizables de varios tamaños.		Figura 5C: Trócares desechables de varias marcas.