3.2. INSTRUMENTAL
DE TRABAJO
En general, el instrumental de cirugía laparoscópica
tiene 5 o 10 mm de diámetro (en el caso de la mini-laparoscopia,
3 mm) y una longitud de 330 mm. Si se utiliza óptica con
canal de trabajo la longitud es 50 mm mayor.
La mayoría de los instrumentos están recubiertos de
material aislante para proteger los tejidos en caso de conexión
a fuente de diatermia. Además suelen estar dotados de sistemas
de rotación de 360º en el mango, para poder maniobrar
con el instrumento sin modificar la posición de la mano.
En su diseño cada vez se tiene más en cuenta la calidad
y ergonomía del material (14), y es muy importante que permita
una limpieza y una esterilización adecuadas.
Del mismo modo que para los trócares, hay en el mercado instrumental
reutilizable, desechable y mixto (empuñaduras reutilizables
y varillas o terminales desechables) y además existen numerosas
marcas que poseen instrumental modular, en el que pueden aplicarse
diferentes tipos de terminales a la misma empuñadura (15)
(Figs. 6.A y 6.B).
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Figura 6A:Instrumental modular
de Aesculap SA (pinzas de agarre, disectores...) Las puntas
son independientes de los mangos, de forma que se pueden
intercambiar con un ensamblaje muy sencillo.
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Figura 6B: Detalle de los mangos.
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No es posible abarcar en la limitada extensión de este capítulo
la descripción de todo el material existente en el mercado,
pero a continuación se presenta una clasificación
y una breve descripción del mismo:
A. Instrumental de separación y retracción
B. Instrumental de disección y tracción
C. Lavado-aspiración
D. Disección y hemostasia
E. Instrumental de sutura
A. Instrumental de separación y retracción
En el abordaje quirúrgico endoscópico, la exposición
del campo se logra en gran medida gracias a la adecuada posición
del paciente en la mesa (Trendelenburg, anti-Trendelenburg, decúbitos
laterales…) pero además es preciso disponer de instrumentos
que separen y/o retraigan las estructuras vecinas para presentar
adecuadamente la zona de trabajo.
Se han ideado gran número de artilugios metálicos
y desechables con esta finalidad: desde los llamados palpadores,
que son varillas rectas e indeformables de 5 mm de diámetro
y punta roma, hasta una gran variedad de varillas flexibles y articuladas
que una vez introducidas en la cavidad se colocan apoyándose
en el órgano a separar y lo mantienen retraído durante
la intervención.
Entre los separadores desechables existen dos grandes modalidades:
los “de abanico”, con varias ramas que se despliegan
aumentando la superficie de retracción, y los que incorporan
un sistema de balón neumático, que se hincha rellenándolo
con suero una vez que están en posición.
En la elección de este tipo de instrumental y durante su
uso, es importante tener en cuenta las posibles lesiones que puede
producir por presionar excesiva o inadecuadamente en los órganos,
sobre todo si se efectúan movimientos incontrolados del mismo
o sin visión directa de tales desplazamientos.
B. Instrumental de disección y tracción
En este capítulo se incluyen tanto el instrumental de tracción
(pinzas de agarre traumáticas o atraumáticas, con
dientes más o menos evidentes, o “de cocodrilo”,
pinzas de Babcock, pinzas de “pico de pato”…)
como el de disección y corte (disectores de diferentes ángulos
y tamaños, tijeras curvas y rectas de palas más o
menos largas, diferentes tipos de ganchos de bisturí monopolar…)
(Figs. 7.A y 7.B)
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Figura 7A: Puntas de instrumental
(disectores, tijeras, pinzas de agarre, gancho…)
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Figura 7B: Mangos y puntas
de instrumental. |
En principio el empleo de todo este instrumental es equivalente
al que se hace de él en cirugía abierta, pero a este
respecto hay que hacer varias consideraciones:
- Los cambios de instrumental en cirugía laparoscópica
consumen más tiempo que en cirugía abierta, y además
tienden a romper la secuencia del procedimiento y la concentración
del cirujano. Por estas razones se tiende a aumentar la versatilidad
de ciertos instrumentos aplicándolos para maniobras para
las que en principio no han sido diseñados. Esto ocurre
con frecuencia con disectores y tijeras (16).
- Cada vez que un instrumento entra o sale del campo debe ser
controlado visualizándolo con la óptica, y es conveniente
revisar cada cierto tiempo la posición de los instrumentos
que no están a la vista en la pantalla del monitor. Un
gran número de lesiones inadvertidas se producen debido
a gestos incontrolados.
- La disección con el gancho del bisturí monopolar
es una incorporación de la cirugía laparoscópica.
Ha sido ampliamente utilizado sobre todo por los principiantes
por su gran versatilidad: el gancho que corta y coagula permite
disecar tejidos, rodear estructuras tubulares, hacer hemostasia
en superficies etc. y tiene la ventaja de permitir una cierta
separación de los tejidos adyacentes (en “tienda
de campaña”) antes de aplicar la diatermia.
- Su uso combinado con terminales de lavado-aspiración
ahorra un gran número de cambios de instrumental manteniendo
el campo con buena visibilidad. Sin embargo, es preciso tener
cuidado con este instrumento por dos motivos fundamentalmente:
1. Si su calibre es demasiado fino, y sobre todo si es en ángulo
recto, las maniobras de disección “por detrás”
de las estructuras pueden lesionarlas porque puede quedar “enganchado”
en los tejidos. Es mejor utilizar ganchos redondeados y romos,
y 2. La coagulación monopolar puede lesionar a distancia
produciendo escaras que pueden no ser evidentes inicialmente.
C. Lavado-aspiración
Este gesto es clave en la cirugía laparoscópica porque
la sangre, además de impedir la visión correcta del
campo, absorbe intensidad de luz y hace que disminuya la luminosidad
de la imagen. La introducción de gasas durante la intervención
resulta engorrosa e ineficaz en la mayoría de los casos y
además la óptica tiende a empañarse cuando
hay líquido en la cavidad. Es por ello muy importante disponer
de un instrumento eficaz de lavado-aspiración.
Se trata de un tubo con varios orificios en un extremo y un sistema
de llave o de pistones de trompeta en el otro extremo. A este extremo
proximal se le conectan dos tubos de goma, uno conectado a la aspiración
y otro a un envase con suero fisiológico.
Cuando se trabaja con neumoperitoneo (la gran mayoría de
las veces), el aspirador debe utilizarse con cuidado de no aspirar
el CO2, porque en pocos segundos puede desaparecer el campo del
monitor. En ocasiones es necesario aumentar momentáneamente
el flujo de CO2 del insuflador durante su empleo.
D. Disección y hemostasia
Ya se han mencionado algunas de las razones por las que es especialmente
importante realizar una buena hemostasia durante la cirugía
laparoscópica. Existe otra razón, más importante
si cabe: todos los vasos de pequeño calibre cuya presión
es inferior a 12-15 mmHg se mantienen colapsados durante la cirugía
debido al neumoperitoneo. Al retirar este, puede producirse cierto
grado de hemorragia que lógicamente será mayor si
la hemostasia durante el procedimiento no ha sido cuidadosa.
La electrocirugía (monopolar o bipolar)
es el procedimiento más frecuentemente empleado para el corte
y la coagulación, tanto en cirugía abierta como en
cirugía laparoscópica. La corriente monopolar se puede
aplicar a diversos instrumentos (gancho de bisturí, tijeras,
disectores…), mientras que la bipolar se aplica siempre a
una pinza (que puede tener diversos diseños) porque la corriente
se establece entre los dos electrodos, que están próximos.
Los cirujanos digestivos y los urólogos tienden a emplear
coagulación monopolar, mientras que los ginecólogos
hacen más uso de la coagulación bipolar. Esta última
es más segura porque la corriente no pasa a través
del paciente (no se necesita placa de masa) y por tanto no puede
provocar lesiones a distancia y los daños en el tejido circundante
son mínimos. Además no produce humo. Sin embargo,
las pinzas bipolares no permiten la disección.
Existen otros dispositivos que emplean la energía eléctrica
para hacer hemostasia e incorporan mecanismos de corte posterior,
con el fin de ahorrar cambios de instrumental, como el Ligasure
y el Plasmakinetic (Fig.8) (17).
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Figura 8: Dispositivo Plasmakinetic
de hemostasia y corte controlado por pedal.
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La otra gran fuente de energía que se utiliza para disección
y hemostasia en cirugía son los ultrasonidos (bisturí
harmónico, Ultracision, CUSA - cavitational ultrasonic surgical
aspirator-). Las ondas de energía ultrasónica
(de 55.000 Hz) provocan el sellado de los vasos por desnaturalización
de las proteínas de su pared. Este instrumento tiene ciertas
ventajas sobre la electrocoagulación: permite seccionar vasos
de hasta 5 mm de diámetro, permite la disección roma,
es poco lesivo para los tejidos circundantes, puede trabajar bajo
líquido y no provoca humo, aunque sí un “efecto
bruma” producido por la atomización de fluidos (18).
Otros procedimientos de disección y hemostasia, como el láser
y la hidrodisección, son en la actualidad
mucho menos utilizados.
E. Instrumental de sutura
Existen en el mercado multitud de artilugios que se utilizan para
llevar a cabo los diferentes métodos de síntesis (aproximación
de tejidos, fijación de estructuras, realización de
suturas) cuando se interviene por vía laparoscópica.
A continuación se repasan brevemente los más comunes:
E.1. Portaclips y aplicadores de grapas
E.2. Lazos
E.3. Portaagujas y elementos auxiliares
E.4. Sustitutos del portaagujas (“asistente de suturas”
y “endocosedora”)
E.5. Suturas mecánicas
E.1. Portaclips y aplicadores de grapas
Las ligaduras clásicas de la cirugía abierta han sido
sustituidas casi completamente en la cirugía laparoscópica
por los “endoclips”, que son finas
láminas metálicas que se aplican dobladas sobre sí
mismas con el fin de ocluir estructuras tubulares. Pueden ser de
diferentes tamaños (“medium” o standard, “small”
y “large”) y se aplican con pinzas llamadas “portaclips”,
que existen en múltiples versiones: inventariables (metálicas)
con cargadores de clips que se cargan de uno en uno (prácticamente
ya no se utilizan), inventariables con carga desechable (Figs.9.A
y B), que suelen tener cargas de ocho clips y el último es
de un color diferente para identificarlo, y desechables (Fig.9.C),
que se tiran después de su uso y suelen tener veinte clips.
Existen portaclips desechables de 5 y de 10 mm de diámetro
y también existen dos modalidades de aplicación del
clip: frontal, con dos ramas en forma de “V” o de “U”
que se cierran sobre la estructura apretando el clip, y lateral,
con una sola rama en forma de “C” que rodea la estructura
por detrás antes de apretar el clip sobre ella.
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Figura 9A: Aplicadores
de clips reutilizables de 10 y 5 mm (Aesculap SA). |
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Figura 9B: Detalle de los extremos,
donde se encaja la carga desechable.
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Figura
9C: Aplicadores de clips desechables de diversas marcas. |
Los aplicadores de grapas se utilizan para fijar
prótesis de malla en diversos procedimientos como la reparación
de hernia inguinal o la cirugía de la incontinencia urinaria.
Existen grapas de dos tipos: las primeras que estuvieron disponibles
son como las de papelería, pero con las ramas más
cortas, y al aplicarse las ramas tienden a fijarse al tejido (“perfil
en B”). El aplicador de estas grapas es de 10 mm de diámetro
y tiene el cabezal basculante y giratorio, para adaptar la cabeza
a la mejor posición posible en contacto con el tejido. Además
puede utilizarse en sucesivas ocasiones con diferentes cargas que
son desechables. Posteriormente aparecieron las grapas helicoidales,
que son como pequeñas espirales que se enroscan en el tejido
fijando la malla (Tacker, Tyco) y se colocan mediante un aplicador
de 5 mm que es totalmente desechable (Fig. 10).
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Figura 10: Aplicador de grapas
helicoidales de 5 mm desechable (Protack de US Surgical).
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E.2. Lazos
Se trata de lazadas preformadas, estériles y listas para
su introducción y colocación en la estructura correspondiente:
son varillas de material plástico de 5 mm de diámetro
que contienen en su interior un hilo reabsorbible o irreabsorbible
del número 0 o 00, con la lazada en el extremo. Una vez pasada
esta en torno a la estructura (por ejemplo, la base apendicular),
la varilla se corta por una ranura que tiene en el extremo proximal
y se tensa el hilo, deslizando el nudo preformado con la propia
varilla que actúa como “empujanudos”.
E.3. Portaagujas y elementos auxiliares
Los portaagujas de laparoscopia tienen el extremo distal (el que
sujeta la aguja) igual que los que se utilizan en cirugía
abierta, pero son largos y se manejan desde el otro extremo con
un mecanismo que suele ser “de cremallera”. No existen
portaagujas desechables. No suelen incorporar mecanismos de giro
de la punta y pueden ser de 5 o de 10 mm de diámetro.
En la mano contraria a la que maneja el portaagujas se requiere
una pinza que pueda sujetar la aguja temporalmente y ayudar a pasar
el punto y anudar. Esto se consigue fácilmente con un disector
o una pinza de agarre, pero es más cómodo disponer
de otro portaagujas (Fig.11).
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Figura 11: Diversos portaagujas.
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La pincería desechable tiende a perder capacidad de agarre
cuando se reutiliza y además el hilo se engancha fácilmente
en el mecanismo de apertura y cierre de la pinzas desechables.
Las agujas que se empleaban inicialmente en laparoscopia tenían
forma de “esquís”, es decir, rectas y con una
pequeña curvatura en el extremo punzante, para facilitar
su entrada por los trócares sin romper los sistemas valvulares.
Hoy en día, casi todo el mundo utiliza agujas normales semicirculares
o de 3/8.
E.4. Sustitutos del portaagujas (“asistente de suturas”
y “endocosedora”)
Entre los múltiples artilugios diseñados para facilitar
la realización de suturas sin portaagujas en laparoscopia
mencionaremos algunos:
- existe una pinza “asistente de suturas” semiinventariable
de 5 mm de diámetro que permite cargas sucesivas del punto.
El punto es desechable e incorpora el hilo, la aguja, el lazo, un
empujanudos y la mitad terminal de la pinza (Suture Assist, Ethicon
Endosurgery).
- la más utilizada es la “endocosedora” o Endostitch
(US Surgical-Tyco) que es una pinza de 10 mm de diámetro
semiinventariable que tiene dos ramas en el extremo distal. La aguja
es corta, recta y afilada en los dos extremos, mientras que el hilo
está en su centro. Manejando el mango y una palanquita en
el extremo proximal se puede pasar la aguja de una rama a otra y
abrir y cerrar la pinza. Los hilos se presentan montados en un cartucho
de plástico que se aplica al extremo distal para montar la
aguja y pueden ser reabsorbibles e irreabsorbibles y de 0 y 00 (Fig.
12).
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Figura 12: Endocosedora “Endostitch”
de US Surgical.
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Mediante diferentes movimientos sencillos con las ramas del “Endostitch”
se pueden realizar diferentes tipos de nudos intracorpóreos.
El inconveniente fundamental de este aparato es la imposibilidad
de variar la cantidad de tejido que se incluye en el punto, ya que
eso viene dado por la amplitud de la apertura de las ramas. Además,
el aprendizaje de los diferentes movimientos a realizar para hacer
el nudo es al menos tan complejo como el aprendizaje del anudado
intracorpóreo con portaagujas.
2.E. Suturas mecánicas
Las diferentes grapadoras mecánicas que se utilizan en cirugía
abierta se aplican también a las técnicas laparoscópicas.
Algunas máquinas se han diseñado en “versión
endoscópica” para poder ser introducidas por trócares
de 12 mm, como las endoGIAs (Endo Gastro Intestinal
Anastomosis). Son instrumentos de 12 mm de diámetro desechables
o semiinventariables (carga desechable), con cabezal rotatorio o
basculante y rotatorio (versión “roticulator”)
que aplican grapado lateral y corte central en la estructura. Se
presentan en tres tamaños diferentes de carga (30, 45 y 60
mm de longitud) y tres alturas diferentes de grapa, pensadas para
los diferentes tejidos: 2 mm (color verde) para suturas gástricas
y para el recto; 1,5 mm (color azul) para suturas intestinales y
1 mm (color blanco) para suturas vasculares (Fig. 13).
Otros tipos de grapadoras mecánicas habitualmente utilizadas
en cirugía abierta son las de grapado circular intraluminal
(3,4), que se aplican igualmente en laparoscopia, bien en su formato
habitual (como las CEEA: Circular Enteroenteric Anastomosis, de
Autosuture), bien en formato diseñado especialmente para
laparoscopia (Endopath ILS, de Ethicon). Dependiendo de la casa
comercial, el abanico de diámetros disponibles es diferente:
en el caso de las CEEAs pueden ser de 21, 25, 28, 31 o 34 mm; en
el caso de las ILS existen de 21, 25, 29 y 33 mm. La elección
depende del tamaño de la estructura sobre la que se van a
aplicar.
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Figura 13: Endograpadoras de varios
usos con carga desechable, de 12 mm de diámetro.
US Surgical.
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