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3.2. INSTRUMENTAL DE TRABAJO

En general, el instrumental de cirugía laparoscópica tiene 5 o 10 mm de diámetro (en el caso de la mini-laparoscopia, 3 mm) y una longitud de 330 mm. Si se utiliza óptica con canal de trabajo la longitud es 50 mm mayor.
La mayoría de los instrumentos están recubiertos de material aislante para proteger los tejidos en caso de conexión a fuente de diatermia. Además suelen estar dotados de sistemas de rotación de 360º en el mango, para poder maniobrar con el instrumento sin modificar la posición de la mano. En su diseño cada vez se tiene más en cuenta la calidad y ergonomía del material (14), y es muy importante que permita una limpieza y una esterilización adecuadas.
Del mismo modo que para los trócares, hay en el mercado instrumental reutilizable, desechable y mixto (empuñaduras reutilizables y varillas o terminales desechables) y además existen numerosas marcas que poseen instrumental modular, en el que pueden aplicarse diferentes tipos de terminales a la misma empuñadura (15) (Figs. 6.A y 6.B).

Figura 6A:Instrumental modular de Aesculap SA (pinzas de agarre, disectores...) Las puntas son independientes de los mangos, de forma que se pueden intercambiar con un ensamblaje muy sencillo.

Figura 6B: Detalle de los mangos.


No es posible abarcar en la limitada extensión de este capítulo la descripción de todo el material existente en el mercado, pero a continuación se presenta una clasificación y una breve descripción del mismo:

A. Instrumental de separación y retracción
B. Instrumental de disección y tracción
C. Lavado-aspiración
D. Disección y hemostasia
E. Instrumental de sutura

A. Instrumental de separación y retracción
En el abordaje quirúrgico endoscópico, la exposición del campo se logra en gran medida gracias a la adecuada posición del paciente en la mesa (Trendelenburg, anti-Trendelenburg, decúbitos laterales…) pero además es preciso disponer de instrumentos que separen y/o retraigan las estructuras vecinas para presentar adecuadamente la zona de trabajo.
Se han ideado gran número de artilugios metálicos y desechables con esta finalidad: desde los llamados palpadores, que son varillas rectas e indeformables de 5 mm de diámetro y punta roma, hasta una gran variedad de varillas flexibles y articuladas que una vez introducidas en la cavidad se colocan apoyándose en el órgano a separar y lo mantienen retraído durante la intervención.
Entre los separadores desechables existen dos grandes modalidades: los “de abanico”, con varias ramas que se despliegan aumentando la superficie de retracción, y los que incorporan un sistema de balón neumático, que se hincha rellenándolo con suero una vez que están en posición.
En la elección de este tipo de instrumental y durante su uso, es importante tener en cuenta las posibles lesiones que puede producir por presionar excesiva o inadecuadamente en los órganos, sobre todo si se efectúan movimientos incontrolados del mismo o sin visión directa de tales desplazamientos.

B. Instrumental de disección y tracción
En este capítulo se incluyen tanto el instrumental de tracción (pinzas de agarre traumáticas o atraumáticas, con dientes más o menos evidentes, o “de cocodrilo”, pinzas de Babcock, pinzas de “pico de pato”…) como el de disección y corte (disectores de diferentes ángulos y tamaños, tijeras curvas y rectas de palas más o menos largas, diferentes tipos de ganchos de bisturí monopolar…) (Figs. 7.A y 7.B)

Figura 7A: Puntas de instrumental (disectores, tijeras, pinzas de agarre, gancho…)

Figura 7B: Mangos y puntas de instrumental.


En principio el empleo de todo este instrumental es equivalente al que se hace de él en cirugía abierta, pero a este respecto hay que hacer varias consideraciones:

  • Los cambios de instrumental en cirugía laparoscópica consumen más tiempo que en cirugía abierta, y además tienden a romper la secuencia del procedimiento y la concentración del cirujano. Por estas razones se tiende a aumentar la versatilidad de ciertos instrumentos aplicándolos para maniobras para las que en principio no han sido diseñados. Esto ocurre con frecuencia con disectores y tijeras (16).
  • Cada vez que un instrumento entra o sale del campo debe ser controlado visualizándolo con la óptica, y es conveniente revisar cada cierto tiempo la posición de los instrumentos que no están a la vista en la pantalla del monitor. Un gran número de lesiones inadvertidas se producen debido a gestos incontrolados.
  • La disección con el gancho del bisturí monopolar es una incorporación de la cirugía laparoscópica. Ha sido ampliamente utilizado sobre todo por los principiantes por su gran versatilidad: el gancho que corta y coagula permite disecar tejidos, rodear estructuras tubulares, hacer hemostasia en superficies etc. y tiene la ventaja de permitir una cierta separación de los tejidos adyacentes (en “tienda de campaña”) antes de aplicar la diatermia.
  • Su uso combinado con terminales de lavado-aspiración ahorra un gran número de cambios de instrumental manteniendo el campo con buena visibilidad. Sin embargo, es preciso tener cuidado con este instrumento por dos motivos fundamentalmente: 1. Si su calibre es demasiado fino, y sobre todo si es en ángulo recto, las maniobras de disección “por detrás” de las estructuras pueden lesionarlas porque puede quedar “enganchado” en los tejidos. Es mejor utilizar ganchos redondeados y romos, y 2. La coagulación monopolar puede lesionar a distancia produciendo escaras que pueden no ser evidentes inicialmente.

C. Lavado-aspiración
Este gesto es clave en la cirugía laparoscópica porque la sangre, además de impedir la visión correcta del campo, absorbe intensidad de luz y hace que disminuya la luminosidad de la imagen. La introducción de gasas durante la intervención resulta engorrosa e ineficaz en la mayoría de los casos y además la óptica tiende a empañarse cuando hay líquido en la cavidad. Es por ello muy importante disponer de un instrumento eficaz de lavado-aspiración.
Se trata de un tubo con varios orificios en un extremo y un sistema de llave o de pistones de trompeta en el otro extremo. A este extremo proximal se le conectan dos tubos de goma, uno conectado a la aspiración y otro a un envase con suero fisiológico.
Cuando se trabaja con neumoperitoneo (la gran mayoría de las veces), el aspirador debe utilizarse con cuidado de no aspirar el CO2, porque en pocos segundos puede desaparecer el campo del monitor. En ocasiones es necesario aumentar momentáneamente el flujo de CO2 del insuflador durante su empleo.

D. Disección y hemostasia
Ya se han mencionado algunas de las razones por las que es especialmente importante realizar una buena hemostasia durante la cirugía laparoscópica. Existe otra razón, más importante si cabe: todos los vasos de pequeño calibre cuya presión es inferior a 12-15 mmHg se mantienen colapsados durante la cirugía debido al neumoperitoneo. Al retirar este, puede producirse cierto grado de hemorragia que lógicamente será mayor si la hemostasia durante el procedimiento no ha sido cuidadosa.
La electrocirugía (monopolar o bipolar) es el procedimiento más frecuentemente empleado para el corte y la coagulación, tanto en cirugía abierta como en cirugía laparoscópica. La corriente monopolar se puede aplicar a diversos instrumentos (gancho de bisturí, tijeras, disectores…), mientras que la bipolar se aplica siempre a una pinza (que puede tener diversos diseños) porque la corriente se establece entre los dos electrodos, que están próximos.
Los cirujanos digestivos y los urólogos tienden a emplear coagulación monopolar, mientras que los ginecólogos hacen más uso de la coagulación bipolar. Esta última es más segura porque la corriente no pasa a través del paciente (no se necesita placa de masa) y por tanto no puede provocar lesiones a distancia y los daños en el tejido circundante son mínimos. Además no produce humo. Sin embargo, las pinzas bipolares no permiten la disección.
Existen otros dispositivos que emplean la energía eléctrica para hacer hemostasia e incorporan mecanismos de corte posterior, con el fin de ahorrar cambios de instrumental, como el Ligasure y el Plasmakinetic (Fig.8) (17).

Figura 8: Dispositivo Plasmakinetic de hemostasia y corte controlado por pedal.


La otra gran fuente de energía que se utiliza para disección y hemostasia en cirugía son los ultrasonidos (bisturí harmónico, Ultracision, CUSA - cavitational ultrasonic surgical aspirator-). Las ondas de energía ultrasónica (de 55.000 Hz) provocan el sellado de los vasos por desnaturalización de las proteínas de su pared. Este instrumento tiene ciertas ventajas sobre la electrocoagulación: permite seccionar vasos de hasta 5 mm de diámetro, permite la disección roma, es poco lesivo para los tejidos circundantes, puede trabajar bajo líquido y no provoca humo, aunque sí un “efecto bruma” producido por la atomización de fluidos (18).
Otros procedimientos de disección y hemostasia, como el láser y la hidrodisección, son en la actualidad mucho menos utilizados.

E. Instrumental de sutura
Existen en el mercado multitud de artilugios que se utilizan para llevar a cabo los diferentes métodos de síntesis (aproximación de tejidos, fijación de estructuras, realización de suturas) cuando se interviene por vía laparoscópica.
A continuación se repasan brevemente los más comunes:

E.1. Portaclips y aplicadores de grapas
E.2. Lazos
E.3. Portaagujas y elementos auxiliares
E.4. Sustitutos del portaagujas (“asistente de suturas” y “endocosedora”)
E.5. Suturas mecánicas

E.1. Portaclips y aplicadores de grapas
Las ligaduras clásicas de la cirugía abierta han sido sustituidas casi completamente en la cirugía laparoscópica por los “endoclips”, que son finas láminas metálicas que se aplican dobladas sobre sí mismas con el fin de ocluir estructuras tubulares. Pueden ser de diferentes tamaños (“medium” o standard, “small” y “large”) y se aplican con pinzas llamadas “portaclips”, que existen en múltiples versiones: inventariables (metálicas) con cargadores de clips que se cargan de uno en uno (prácticamente ya no se utilizan), inventariables con carga desechable (Figs.9.A y B), que suelen tener cargas de ocho clips y el último es de un color diferente para identificarlo, y desechables (Fig.9.C), que se tiran después de su uso y suelen tener veinte clips. Existen portaclips desechables de 5 y de 10 mm de diámetro y también existen dos modalidades de aplicación del clip: frontal, con dos ramas en forma de “V” o de “U” que se cierran sobre la estructura apretando el clip, y lateral, con una sola rama en forma de “C” que rodea la estructura por detrás antes de apretar el clip sobre ella.

Figura 9A: Aplicadores de clips reutilizables de 10 y 5 mm (Aesculap SA).

Figura 9B: Detalle de los extremos, donde se encaja la carga desechable.

Figura 9C: Aplicadores de clips desechables de diversas marcas.


Los aplicadores de grapas se utilizan para fijar prótesis de malla en diversos procedimientos como la reparación de hernia inguinal o la cirugía de la incontinencia urinaria. Existen grapas de dos tipos: las primeras que estuvieron disponibles son como las de papelería, pero con las ramas más cortas, y al aplicarse las ramas tienden a fijarse al tejido (“perfil en B”). El aplicador de estas grapas es de 10 mm de diámetro y tiene el cabezal basculante y giratorio, para adaptar la cabeza a la mejor posición posible en contacto con el tejido. Además puede utilizarse en sucesivas ocasiones con diferentes cargas que son desechables. Posteriormente aparecieron las grapas helicoidales, que son como pequeñas espirales que se enroscan en el tejido fijando la malla (Tacker, Tyco) y se colocan mediante un aplicador de 5 mm que es totalmente desechable (Fig. 10).

Figura 10: Aplicador de grapas helicoidales de 5 mm desechable (Protack de US Surgical).


E.2. Lazos
Se trata de lazadas preformadas, estériles y listas para su introducción y colocación en la estructura correspondiente: son varillas de material plástico de 5 mm de diámetro que contienen en su interior un hilo reabsorbible o irreabsorbible del número 0 o 00, con la lazada en el extremo. Una vez pasada esta en torno a la estructura (por ejemplo, la base apendicular), la varilla se corta por una ranura que tiene en el extremo proximal y se tensa el hilo, deslizando el nudo preformado con la propia varilla que actúa como “empujanudos”.

E.3. Portaagujas y elementos auxiliares
Los portaagujas de laparoscopia tienen el extremo distal (el que sujeta la aguja) igual que los que se utilizan en cirugía abierta, pero son largos y se manejan desde el otro extremo con un mecanismo que suele ser “de cremallera”. No existen portaagujas desechables. No suelen incorporar mecanismos de giro de la punta y pueden ser de 5 o de 10 mm de diámetro.
En la mano contraria a la que maneja el portaagujas se requiere una pinza que pueda sujetar la aguja temporalmente y ayudar a pasar el punto y anudar. Esto se consigue fácilmente con un disector o una pinza de agarre, pero es más cómodo disponer de otro portaagujas (Fig.11).

Figura 11: Diversos portaagujas.


La pincería desechable tiende a perder capacidad de agarre cuando se reutiliza y además el hilo se engancha fácilmente en el mecanismo de apertura y cierre de la pinzas desechables.
Las agujas que se empleaban inicialmente en laparoscopia tenían forma de “esquís”, es decir, rectas y con una pequeña curvatura en el extremo punzante, para facilitar su entrada por los trócares sin romper los sistemas valvulares. Hoy en día, casi todo el mundo utiliza agujas normales semicirculares o de 3/8.

E.4. Sustitutos del portaagujas (“asistente de suturas” y “endocosedora”)
Entre los múltiples artilugios diseñados para facilitar la realización de suturas sin portaagujas en laparoscopia mencionaremos algunos:
- existe una pinza “asistente de suturas” semiinventariable de 5 mm de diámetro que permite cargas sucesivas del punto. El punto es desechable e incorpora el hilo, la aguja, el lazo, un empujanudos y la mitad terminal de la pinza (Suture Assist, Ethicon Endosurgery).
- la más utilizada es la “endocosedora” o Endostitch (US Surgical-Tyco) que es una pinza de 10 mm de diámetro semiinventariable que tiene dos ramas en el extremo distal. La aguja es corta, recta y afilada en los dos extremos, mientras que el hilo está en su centro. Manejando el mango y una palanquita en el extremo proximal se puede pasar la aguja de una rama a otra y abrir y cerrar la pinza. Los hilos se presentan montados en un cartucho de plástico que se aplica al extremo distal para montar la aguja y pueden ser reabsorbibles e irreabsorbibles y de 0 y 00 (Fig. 12).

Figura 12: Endocosedora “Endostitch” de US Surgical.


Mediante diferentes movimientos sencillos con las ramas del “Endostitch” se pueden realizar diferentes tipos de nudos intracorpóreos. El inconveniente fundamental de este aparato es la imposibilidad de variar la cantidad de tejido que se incluye en el punto, ya que eso viene dado por la amplitud de la apertura de las ramas. Además, el aprendizaje de los diferentes movimientos a realizar para hacer el nudo es al menos tan complejo como el aprendizaje del anudado intracorpóreo con portaagujas.

2.E. Suturas mecánicas
Las diferentes grapadoras mecánicas que se utilizan en cirugía abierta se aplican también a las técnicas laparoscópicas. Algunas máquinas se han diseñado en “versión endoscópica” para poder ser introducidas por trócares de 12 mm, como las endoGIAs (Endo Gastro Intestinal Anastomosis). Son instrumentos de 12 mm de diámetro desechables o semiinventariables (carga desechable), con cabezal rotatorio o basculante y rotatorio (versión “roticulator”) que aplican grapado lateral y corte central en la estructura. Se presentan en tres tamaños diferentes de carga (30, 45 y 60 mm de longitud) y tres alturas diferentes de grapa, pensadas para los diferentes tejidos: 2 mm (color verde) para suturas gástricas y para el recto; 1,5 mm (color azul) para suturas intestinales y 1 mm (color blanco) para suturas vasculares (Fig. 13).
Otros tipos de grapadoras mecánicas habitualmente utilizadas en cirugía abierta son las de grapado circular intraluminal (3,4), que se aplican igualmente en laparoscopia, bien en su formato habitual (como las CEEA: Circular Enteroenteric Anastomosis, de Autosuture), bien en formato diseñado especialmente para laparoscopia (Endopath ILS, de Ethicon). Dependiendo de la casa comercial, el abanico de diámetros disponibles es diferente: en el caso de las CEEAs pueden ser de 21, 25, 28, 31 o 34 mm; en el caso de las ILS existen de 21, 25, 29 y 33 mm. La elección depende del tamaño de la estructura sobre la que se van a aplicar.

Figura 13: Endograpadoras de varios usos con carga desechable, de 12 mm de diámetro. US Surgical.

 


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