ANNALS OF SURGERY
Laparoscopic versus open appendectomy: a prospective randomized double-blind study. Katkhouda N, Mason RJ, Towfigh S, Gevorgyan A, Essani R.
Ann Surg. 2005 Sep;242(3):439-48; discussion 448-50.
Division of Emergency Non-Trauma Surgery, University of Southern California, Keck School of Medicine, Los Angeles, CA 90033, USA. [email protected]
ANTECEDENTES. Se pretende comparar la apendicectomía laparoscópica con la abierta en cuanto a seguridad y beneficios para el paciente, en un ensayo prospectivo aleatorizado doble ciego. PACIENTES Y MÉTODO. Se analizaron 247 pacientes sometidos a apendicectomía laparoscópica o abierta. En todos los casos se aplicó el mismo apósito quirúrgico estándar, para hacer el estudio ciego para los pacientes y para los investigadores que recogieron los datos. Las intervenciones fueron llevadas a cabo de forma estandarizada por cuatro cirujanos. El objetivo principal fueron las complicaciones postoperatorias. Objetivos secundarios fueron el dolor, la actividad, el reinicio de la dieta oral y la estancia postoperatoria. RESULTADOS. No hubo mortalidad. La incidencia global de complicaciones fue similar en ambos grupos (18.5% versus 17% en el grupo laparoscópico y abierto, respectivamente), pero algunas complicaciones precoces en el grupo laparoscópico requirieron reintervención. El tiempo de intervención fue significativamente más largo en el grupo laparoscópico(80 minutos versus 60 minutos; P = 0.000), mientras que no hubo diferencias en cuanto al dolor y necesidad de analgesia, reinicio de dieta oral, estancia o actividad física. A las dos semanas, no había diferencia en cuanto a la actividad o dolor, pero la salud física y la evaluación general de calidad de vida del cuestionario corto 36 (SF36) era significativamente mejor para el grupo laparoscópico. La apendicectomía en los casos agudos o complicados (perforadas y gangrenosas) tuvo la misma incidencia de complicaciones, independientemente de la técnica (P = 0.181). CONCLUSIONES. A diferencia de otros procedimientos minimamente invasivos, la apendicectomía laparoscópica no ofrece ventajas significativas sobre la técnica abierta en ninguno de los parámetros estudiados excepto la calidad de vida a las dos semanas. Además se tarda más en llevarla a cabo. La elección de la vía de abordaje se basará en las preferencias del cirujano o del paciente.
Intrathoracic leaks following esophagectomy are no longer associated with increased mortality.
Martin LW, Swisher SG, Hofstetter W, Correa AM, Mehran RJ, Rice DC, Vaporciyan AA, Walsh GL, Roth JA.
Ann Surg. 2005 Sep;242(3):392-9; discussion 399-402.
Department of Thoracic and Cardiovascular Surgery, the University of Texas MD Anderson Cancer Center, Houston, TX 77230, USA.
OBJETIVO. Valorar las consecuencias de las fistulas intratorácicas tras esofaguectomía de 1970 a 2004 para evaluar el impacto de la evolución en las técnicas quirúrgicas y perioperatorias en la mortalidad asociada a las fístulas (LAM). ANTECEDENTES. Una fistula intratorácica tras esofaguectomía se ha considerado siempre como una complicación catastrófica, con una mortalidad asociada de hasta el 71%. MÉTODO. Se llevó a cabo una revisión retrospectiva de todas las esofaguectomías por cancer entre 1970 y 2004 (n = 1223). Los resultados analizados en caso de anastomosis intratorácicas (n = 621) fueron divididos en dos etapas: histórica 1970-1986 (n = 145) y moderna 1987-2004 (n = 476). RESULTADOS. No hubo diferencia en la incidencia de fístula entre los dos intervalos de tiempo (4.8% versus 6.3%, P = 0.5). Pese a un incremento significativo en el uso de radioterapia preoperatoria (1% versus 42%, P < 0.001), la mortalidad global descendió del 11% al 2.5% (P < 0.001). La mortalidad asociada a fístulas (LAM) se redujo de forma marcada del 43% al 3.3% (P = 0.016). Los factores asociados a LAM incluían la ausencia de uso de nutrición enteral (HR 13.22, CI 1.8-96.8) y el intervalo de tiempo en que se realizó la cirugía (HR 18.3, 1.9-180). Otras diferencias incluían un aumento en la proporción de reintervenciones exitosas para el control de las fístulas (11/30 versus 0/7, P = 0.08) y el empleo de flaps musculares de refuerzo (7/11). En la era moderna, la mortalidad perioperatoria no fue significativamente diferente entre los pacientes con y sin fístulas (3.3% versus 2.5%, P = 0.55), ni tampoco su supervivencia a largo plazo (P = 0.16). CONCLUSIONES. El manejo quirúrgico moderno de las fistulas intratorácicas no aumenta la mortalidad y no influye en la supervivencia de los pacientes a largo plazo.
Proficiency of surgeons in inguinal hernia repair: effect of experience and age.
Neumayer LA, Gawande AA, Wang J, Giobbie-Hurder A, Itani KM, Fitzgibbons RJ Jr, Reda D, Jonasson O; CSP #456 Investigators.
Ann Surg. 2005 Sep;242(3):344-8; discussion 348-52.
VA Salt Lake City Health Care System, University of Utah Health Sciences Center, Salt Lake City, UT 84148, USA. [email protected]
OBJETIVO. Examinar la influencia de la edad del cirujano y otros factores en la eficacia de la reparación herniaria inguinal laparoscópica o abierta. ANTECEDENTES. En un ensayo clínico aleatorizado y multicéntrico comparando herniorrafias abiertas y laparoscópicas, llevado a cabo en los hospitales de Veteranos (CSP 456), publicado previamente, encontramos diferencias significativas en la incidencia de recidiva (RR) para el procedimiento laparoscópico como resultado de la experiencia del cirujano. También encontramos diferencias significativas en la RR para el procedimiento abierto relacionada con el año de residencia del cirujano (PGY). MÉTODO. Analizamos los datos de 1629 herniorrafias unilaterales laparoscópicas y abiertas, de CSP 456 (n = 1629). Se consideraron factores predictivos independientes de recidiva los siguientes: experiencia del cirujano (experimentado, 250 procedimientos o más; no experimentado menos de 250), edad del cirujano, año de formación del residente y el tiempo de intervención. RESULTADOS. La edad se dicotomizó en mayor o igual de 45 años y menor. La inexperiencia del cirujano y la edad mayor o igual a 45 años fueron factores predictivos de recurrencia significativos para la hernioplastia laparoscópica. La posibilidad de recurrencia para un cirujano inexperto de 45 años o más fue de 1.72 veces más que la de un cirujano joven no experimentado. Para las reparaciones abiertas, aunque la edad del cirujano y el tiempo de intervención parecían relacionarse con la recurrencia, solo para un año de residencia inferior al tercero este era un factor independiente predictivo significativo. CONCLUSION. El análisis demuestra que una edad del cirujano de 45 años o más, combinada con inexperiencia en hernioplastias laparoscópicas, aumenta el riesgo de recidiva.
Prevalence of male and female sexual dysfunction is high following surgery for rectal cancer.
Hendren SK, O'Connor BI, Liu M, Asano T, Cohen Z, Swallow CJ, Macrae HM, Gryfe R, McLeod RS.
Ann Surg. 2005 Aug;242(2):212-23.
Department of Surgery, Mount Sinai Hospital, Toronto, Ontario, Canada.
OBJETIVO. Medir la función sexual y la calidad de vida (QOL) tras el tratamiento del cáncer rectal. ANTECEDENTES. Los estudios existentes sobre función sexual tras el tratamiento del cáncer rectal se han centrado en los varones y no han utilizado instrumentos validados. MÉTODO. A los pacientes sometidos a cirugía curativa de cáncer rectal de 1980 a 2003 se les proporcionó un cuestionario que incluía el Indice de función sexual femenina (FSFI) o el Indice internacional de función eréctil (IIEF), y el EORTC QLQ-C30/CR-38. Se utilizó regresión logística múltiple para relacionar los factores clínicos con los resultados. RESULTADOS. 81 mujeres (81.0%) y 99 hombres (80.5%) completaron el cuestionario; el 32% de las mujeres y el 50% de los hombres eran sexualmente activos, comparado con el 61% y el 91% preoperatoriamente (P < 0.04); el 29% de las mujeres y el 45% de los hombres afirmaban que "la cirugía empeoró su vida sexual". Las puntuaciones medias (DS) de FSFI e IIEF fueron 17.5 (11.9) y 29.3 (22.8). Problemas sexuales específicos en la mujer fueron libido 41%, prolegómenos 29%, lubricación 56%, orgasmo 35%, y dispareunia 46%, y en los hombres libido 47%, impotencia 32%, impotencia parcial 52%, orgasmo 41%, y eyaculación 43%. En ambos sexos se informaba de una percepción corporal negativa. Los pacientes raras veces recordaban haber sido informados de riesgos sexuales preoperatoriamente y raras veces fueron tratados por estas disfunciones. La edad (P < 0.001), el procedimiento quirúrgico (P = 0.003), y la actividad sexual preoperatoria (P = 0.001) se asociaban de forma independiente con la actividad sexual tras la intervención. El sexo (masculino, P = 0.014), el procedimiento quirúrgico (P = 0.005), y la radioterapia (P = 0.0001) se asociaban de forma independiente con el resultado "la cirugía empeoró la vida sexual." Las puntuaciones globales de QOL fueron altas. CONCLUSIONES. Los problemas sexuales tras la cirugía del cancer rectal son frecuentes, multifactoriales, inadecuadamente abordados con los pacientes y no tratados. La disfunción sexual debería plantearse a los pacientes con cáncer rectal, y debería incrementarse el esfuerzo para prevenirla y tratarla.
Racial disparity in surgical complications in New York State.
Fiscella K, Franks P, Meldrum S, Barnett S.
Ann Surg. 2005 Aug;242(2):151-5.
Department of Family Medicine, University of Rochester School of Medicine & Dentistry, Rochester, NY, USA. [email protected]
OBJETIVO. Analizar la relación entre raza y complicaciones quirúrgicas. ANTECEDENTES. Se ha informado que los pacientes de raza negra tienen mayor incidencia de complicaciones quirúrgicas que los de raza blanca, pero las razones para ello no se conocen. MÉTODO. Se analizó el efecto de la raza negra sobre el riesgo de aparición de cualquier complicación quirúrgica (según los indicadores de la Agencia de Investigación Sanitaria y Calidad de la Salud del Paciente) utilizando los datos de las altas del Hospital del estado de New York (NYS) del 1998 al 2000. Se analizaron las siguientes variables: 1) edad y sexo, 2) morbilidad y estancia hospitalaria, 3) factores sociales individuales, 4) características del hospital, y 5) factores ecológicos (región del estado, porcentaje de altas anuales de pacientes negros y media de ingresos). RESULTADOS. Tras el ajuste para edad y sexo, resultó que los pacientes negros tenían un 65% más de probabilidad de complicaciones quirúrgicas. Un ajuste posterior para comorbilidad y estancia hospitalaria redujo esta probabilidad sustancialmente al 1.18. El ajuste adicional teniendo en cuenta las características del hospital esencialmente eliminó el riesgo. Un ajuste final teniendo en cuenta las variables ecológicas del hospital redujo la probabilidad al 1.0. CONCLUSIONES. La frecuencia más alta de complicaciones quirúrgicas en los pacientes negros en los hospitales del estado de NY se explican por diferencias en la comorbilidad de esta población y los hospitales donde tales diferencias se producen.
Evaluation of the learning curve in laparoscopic colorectal surgery: comparison of right-sided and left-sided resections.
Tekkis PP, Senagore AJ, Delaney CP, Fazio VW.
Ann Surg. 2005 Jul;242(1):83-91.
Department of Colorectal Surgery and the Minimally Invasive Surgery Center, Cleveland Clinic Foundation, Cleveland, OH, USA.
OBJETIVO. Realizar un análisis multidimensional de la curva de aprendizaje en cirugía mayor del colon y recto asistida por laparoscopia y comparar resultados entre las resecciones del lado derecho y las del lado izquierdo. ANTECEDENTES. Se sabe que la curva de aprendizaje de la laparoscopia varía según los cirujanos, puede estar influida por la selección de pacientes y la complejidad de las intervenciones, y requiere un ajuste case-mix apropiado. MÉTODO. Estudio descriptivo en un centro utilizando datos clínicos de 900 pacientes sometidos a cirugía laparoscópica entre noviembre de 1991 y abril de 2003. Las variables medidas incluyeron tiempo de intervención, incidencia de conversión (CR), e incidencia de reingreso y complicaciones postoperatorias. Se utilizó el análisis logístico de regresión multifactorial para identificar los factores asociados al paciente, al cirujano y al procedimiento relacionados con la conversión de cirugía laparoscópica en abierta. Se aplicó un modelo estadístico ajustado para evaluar la curva de aprendizaje de las resecciones derechas e izquierdas. RESULTADOS. La frecuencia de conversión de la resección de colon derecha fue del 8.1% (n = 457) comparada con el 15.3% para las resecciones izquierdas (n = 443). Factores predictores de conversion independientes fueron el índice de masa corporal (odds ratio [OR] = 1.07), grado de ASA (OR = 1.63), tipo de resección (izquierda colorrectal versus derecha, OR = 1.5), presencia de absceso intraabdominal (OR = 5.0) o fístula entérica (OR = 4.6), y la experiencia del cirujano (OR 0.9 por cada 10 casos intervenidos). El análisis de la curva de aprendizaje demostró ser de 55 casos para las resecciones del lado derecho versus 62 casos para las resecciones izquierdas. El tiempo de intervención medio disminuía con la experiencia (P<0.001). La frecuencia de reingreso y la incidencia de complicaciones postoperatorias no varió en la serie y no era dependiente de la experiencia quirúrgica. CONCLUSIONES. La incidencia de conversion en la colectomía laparoscópica depende de multiples factores que requieren un ajuste apropiado incluyendo la curva de aprendizaje (experiencia quirúrgica) de cada cirujano.
Barrett esophagus: risk factors for progression to dysplasia and adenocarcinoma.
Oberg S, Wenner J, Johansson J, Walther B, Willen R.
Ann Surg. 2005 Jul;242(1):49-54.
Department of Surgery, Lund University Hospital, Lund, Sweden. [email protected]
OBJETIVO. Evaluar los factores de riesgo de desarrollo de displasia y adenocarcinoma en la mucosa de Barrett no displásica. ANTECEDENTES. El riesgo de los pacientes con esófago de Barrett de desarrollar un adenocarcinoma esofágico es bajo, y la mayoría de los pacientes en seguimiento no desarrollan malignidad. La identificación de factores de riesgo puede permitir el desarrollo de programas de seguimiento más apropiados, en los que los pacientes sean estratificados de acuerdo con su riesgo individual de progresar a displasia y a adenocarcinoma invasivo. MÉTODO. Se estudió a largo plazo el desarrollo de displasia y adenocarcinoma esofágico mediante endoscopia y vigilancia histológica en 140 pacientes con esófago de Barrett no displásico. Se evaluaron los factores de riesgo de progresión a displasia y adenocarcinoma. RESULTADOS. El seguimiento medio fue de 5.8 años. Cuarenta y cuatro pacientes(31.4%) desarrollaron displasia de bajo grado y 7 pacientes (5%) desarrollaron displasia de alto grado o adenocarcinoma esofágico. El desarrollo de displasia fue significativamente menos frecuente tras cirugía antirreflujo en comparación con la terapia médica convencional. La displasia de bajo grado (riesgo relativo = 5.5; intervalo de confianza al 95%, 1.1-28.6) y la larga duración de los síntomas de reflujo (riesgo relativo = 1.3; intervalo de confianza al 95%, 1.2-1.7) se asociaban de forma independiente con un riesgo aumentado de desarrollar displasia de alto grado o adenocarcinoma. CONCLUSIONES. La cirugía antirreflujo protege la mucosa de Barrett del desarrollo de displasia de alto grado y de adenocarcinoma esofágico, posiblemente por mejorar el control del reflujo del contenido gástrico. La displasia de bajo grado es el único factor de riesgo clinicamente útil que permite estratificar la vigilancia de los pacientes de acuerdo con su riesgo individual.
When fundoplication fails: redo?
Smith CD, McClusky DA, Rajad MA, Lederman AB, Hunter JG.
Ann Surg. 2005 Jun;241(6):861-9; discussion 869-71.
Department of Surgery, Emory University School of Medicine, Atlanta, Georgia 30322, USA. [email protected]
OBJETIVO. Analizar la causa de los fallos de las fundoplicaturas laparoscópicas. ANTECEDENTES. Se amplía una serie de refundoplicaturas publicada en 1999 que incluía 100 pacientes con 207 pacientes más (n = 307). MÉTODO. Entre 1991 y 2004, 307 pacientes fueron sometidos a refundoplicatura para tratar complicaciones anatómicas o GERD recurrente. El análisis estadístico se llevó a cabo con chi2 múltiple y análisis Mann-Whitney U, así como ANOVA. RESULTADOS. Entre 1991 y 2004, 1892 pacientes fueron intervenidos de fundoplicatura primaria por GERD (1734) o hernia paraesofágica (158). De ellos, 54 requirieron rehacer la fundoplicatura (2.8%). La mayoría de los fallos (73%) se presentaron en los primeros 2 años tras la intervención inicial (P = 0.0001). El mecanismo de fallo fue la herniación transdiafragmática del flap en 33 de los 54 (61%). De 231 pacientes que habían sido intervenidos en otros centros, 109 tuvieron una herniación transdiafragmática (47%, P = NS). En este grupo de 285 pacientes, 22 (8%) requirieron otra refundoplicatura (P = NS). La mayoría de los procedimientos se iniciaron por laparoscopia (240/307, 78%), con 20 conversiones (8%). La mortalidad global fue del 0.3%. CONCLUSIONES. Los fallos de la fundoplicatura son raros en manos experimentadas. La mayoría se presentan en los primeros dos años tras la intervención inicial. La herniación del flap es el mecanismo más frecuente de fallo que requiere rehacer la fundoplicatura. La refundoplicatura tiene éxito en el 93% de los casos, y en la mayoría de ellos se puede hacer por laparoscopia.
Surgical management of bile duct injuries sustained during laparoscopic cholecystectomy: perioperative results in 200 patients.
Sicklick JK, Camp MS, Lillemoe KD, Melton GB, Yeo CJ, Campbell KA, Talamini MA, Pitt HA, Coleman J, Sauter PA, Cameron JL.
Ann Surg. 2005 May;241(5):786-92; discussion 793-5.
Department of Surgery, The Johns Hopkins Medical Institutions, Baltimore, Maryland, USA.
OBJETIVO. Analizar retrospectivamente 200 pacientes con lesiones mayores de vías biliares en una institución. Tres pacientes murieron sin ser intervenidos debido a sepsis incontrolada. 175 pacientes fueron reparados quirúrgicamente con un 1.7% de mortalidad postoperatoria y una incidencia de complicaciones del 42.9%. ANTECEDENTES. La aplicación universal de la colecistectomía laparoscópica (LC) ha conducido a un aumento en la incidencia de lesiones mayores de vías biliares (BDI). Pese a la frecuencia de estas lesiones y a su complejo manejo, la literatura aporta poco sobre el tratamiento quirúrgico de las BDI. MÉTODO. Se recogió una base de datos prospectiva desde enero de 1990 a abril de 2003, con todos los pacientes con una BDI tras LC. Las historias de los pacientes se revisaron de forma retrospectiva para analizar el manejo quirúrgico perioperatorio. RESULTADOS. Durante 13 años, se han tratado 200 pacientes por una BDI después de LC. Entre los datos demográficos de la serie destacan 150 mujeres (75%) con una edad media de 45.5 años. 188 de ellas sufrieron la BDI en otro hospital. El intervalo medio de tiempo desde la lesión hasta que fueron referidas a nuestro centro fue de 29.1 semanas. 109 pacientes (58%) fueron referidas dentro del primer mes de la lesión por complicaciones agudas incluyendo fístula biliar, biloma o ictericia. Veinticinco pacientes no fueron intervenidas para reparación en nuestra institución. Tres pacientes (1.5%) murieron tras referirlas tardíamente tras un intento de reparación y la aparición de sepsis incontrolable. 22 pacientes, con la continuidad bilioentérica intacta, se beneficiaron de una dilatación con balón de una anastomosis estenótica. Un total de 175 pacientes fueron sometidos a reconstrucción biliar definitiva, incluyendo 172 hepaticoyeyunostomías (98%) y 3 reparaciones terminoterminales. Hubo tres muertes postoperatorias (1.7%). Setenta y cinco pacientes (42.9%) sufrieron al menos una complicación postoperatoria. Las complicaciones más frecuentes fueron infección de la herida (8%), colangitis (5.7%), y absceso intraabdominal o biloma (2.9%). Hubo complicaciones biliares menores con los stent en 5.7% de los pacientes. La colangiografía postoperatoria precoz reveló fistula anastomótica en el 4.6% de los pacientes y extravasación del contraste en la zona del stent en 10.3% de los pacientes. Las intervenciones postoperatorias incluyeron drenaje percutáneo de abscesos en 9 pacientes (5.1%) y nueva colangiografía transhepática percutánea y colocación de stent en 4 pacientes (2.3%). Ningún paciente requirió reintervención en el postoperatorio. La estancia media postoperatoria fue de 9.5 días. El momento de la intervención (precoz, intermedio, retrasado), la presentación de los síntomas y la historia de reparación previa no afectó la incidencia de las complicaciones perioperatorias más frecuentes ni la estancia hospitalaria. CONCLUSIONES. Esta serie representa la experiencia más amplia de una sola institución en la reparación quirúrgica de lesiones de vía biliar tras colecistectomía laparoscópica. Aunque son frecuentes las complicaciones perioperatorias, casi todas se pueden manejar sin reintervención. Enviar pronto al paciente a un centro terciario con cirujanos con experiencia en cirugía hepatobiliar y radiólogos intervensionistas experimentados es necesario para asegurar óptimos resultados.
Establishment of the world's first telerobotic remote surgical service: for provision of advanced laparoscopic surgery in a rural community.
Anvari M, McKinley C, Stein H.
Ann Surg. 2005 Mar;241(3):460-4.
Centre for Minimal Access Surgery, St. Joseph's Healthcare, McMaster University, Hamilton, Ontario, Canada. [email protected]
OBJETIVO. Establecer un enlace quirúrgico telerrobótico entre un hospital docente y un hospital rural para ayudar a los cirujanos rurales a realizar una variedad de procedimientos laparoscópicos avanzados. ANTECEDENTES. Dicho enlace se realizó entre St. Joseph's Hospital en Hamilton y North Bay General Hospital, 400 km al norte de Hamilton el 28 de febrero de 2003. El enlace utiliza una red IP-VPN (15 Mbps deancho de banda) disponible comercialmente para conectar la consola robótica en Hamilton con un robot Zeus-TS de tres brazos en North Bay. RESULTADOS. Hasta la fecha, se han realizado 21 intervenciones laparoscópicas telerrobóticas entre North Bay y Hamilton, incluyendo 13 fundoplicaturas, 3 resecciones de sigma, 2 hemicolectomías derechas, 1 resección anterior y 2 reparaciones de hernia inguinal. No ha habido complicaciones intraoperatorias importantes ni conversiones. La estancia media hospitalaria ha sido equivalente a la estancia media de la cirugía laparoscópica en la institución terciaria. CONCLUSIONES. La cirugía telerrobótica remota ya se está utilizando, proporcionando procedimientos laparoscópicos de alta calidad a pacientes de una comunidad rural y proporcionando un alto grado de colaboración entre los cirujanos de los hospitales docentes y los de los hospitales rurales. La mejoría de la robótica y la tecnología de las telecomunicaciones ampliará la aplicación de estas posibilidades en un futuro próximo.
Predictors of surgery resident satisfaction with teaching by attendings: a national survey.
Ko CY, Escarce JJ, Baker L, Sharp J, Guarino C.
Ann Surg. 2005 Feb;241(2):373-80.
RAND, Santa Monica, California, USA.
OBJETIVO. Identificar qué factores predicen la satisfacción de los residentes de cirugía de cuarto y quinto años con respecto a la calidad de la docencia que reciben. ANTECEDENTES. Con los cambios que se están produciendo en la formación de los residents de cirugía, se convierte en clave para los educadores la cuestión de si todavía es posible formar cirujanos excelentes. Se están desarrollando técnicas innovadoras (como la realidad virtual computerizada) que sustituyen parcialmente los métodos de formación convencionales. Sin embargo, un aspecto de la formación que no puede ser fácilmente sustituido es la interacción facultativo-residente. Este estudio investiga la percepción de los residentes sobre la calidad de los facultativos y los factores asociados con esta interacción para identificar factores predictivos de satisfacción educacional de los residentes. MÉTODO. Se llevó a cabo una encuesta nacional a residentes quirúrgicos de cuarto y quinto años en 125 centros con programas de formación de Cirugía General. La encuesta contenía 67 preguntas sobre características demográficas, hospitalarias y del servicio, así como factores sobre asistencia, formación y relacionados con los casos clínicos atendidos. Se aplicó análisis univariable para describir las características de la muestra y análisis multivariable para evaluar los factores asociados con la satisfacción de los residentes con su formación. RESULTADOS. Respondieron un 61.5% (n = 756) de los residentes encuestados. La edad media era de 32 años; la mayoría eran varones (79%), de raza blanza (72%), y casados (69%); el 42% tenían hijos. El 95% de los encuestados se habían graduado en facultades USA. De 20 factores potencialmente mutables, 6 variables tenían asociación positiva con la satisfacción de los residentes y 7 tenían asociación negativa. Los factores positivos incluían el hecho de ser el cirujano en intervenciones de cirugía mayor, la cita frecuente de literatura basada en la evidencia por el facultativo, los cirujanos que realizaban presentaciones espontáneas o no planeadas, la asistencia continuada a los pacientes, la formación clínica orientada a alcanzar el grado de jefe de residentes y la toma de decisiones conjunta con el facultativo. Entre los 7 factores negativos estaban el exceso de supervisión durante la cirugía, con tantas interrupciones que la formación es ineficaz, y los facultativos con mucha prisa en terminar la visita clínica. CONCLUSION. Este estudio identifica varios factores asociados con la satisfacción de los residentes con su formación. Ofrece la perspectiva de los discentes (ie, residentes) y, demuestra los factores modificables que los facultativos (y los departamentos) pueden tener en cuenta para mejorar la formación quirúrgica de los residentes y su satisfacción. Mejorar esta satisfacción puede contribuir a formarlos mejor.
A method to attenuate pneumoperitoneum-induced reductions in splanchnic blood flow.
Ali NA, Eubanks WS, Stamler JS, Gow AJ, Lagoo-Deenadayalan SA, Villegas L, El-Moalem HE, Reynolds JD.
Ann Surg. 2005 Feb;241(2):256-61.
Department of Anesthesiology, Duke University Medical Center, Durham, North Carolina 27710, USA.
OBJETIVO. Determinar si el aumento de bioactividad de óxido nítrico por inclusión de nitrito etílico (ENO) en la mezcla de insuflación puede disminuir la alteración de la perfusión esplácnica provocada por el neumoperitoneo. ANTECEDENTES. La perfusión sanguínea visceral se reduce durante el neumoperitoneo y puede contribuir a la aparición de morbimortalidad asociada a la laparoscopia. Intentos previos de controlar tales descensos de perfusión han sido ineficaces. MÉTODO. Se colocaron sondas Laser-Doppler de medición de flujo en el hígado y el riñón derecho de cerdos anestesiados. Tras un período de registro basal, los animales fueron insuflados hasta una presión intraperitoneal final de 15 mm Hg. El grupo 1 recibió CO2 (práctica habitual), mientras que el grupo 2 recibió CO2 más 100 ppm de ENO. La insuflación se mantuvo durante 60 minutos y luego el abdomen se desufló manualmente; la monitorización se mantuvo otros 60 minutos. RESULTADOS. La insuflación de CO2 (n = 5) redujo a la mitad el flujo hepático, que se mantuvo a este nivel durante todo el período postinsuflación. La mezcla de CO2 con 100 ppm de ENO (n = 6) atenuó tanto el descenso agudo de flujo como el prolongado. El análisis estadístico demostró que, de media, el flujo sanguíneo hepático fue 14.3 U/min más alto en los cerdos insuflados con ENO comparados con los cerdos del grupo CO2 (P = 0.0454). En cambio, el flujo renal no se vió alterado de forma significativa (P = 0.6215). CONCLUSION. Los datos indican que el ENO puede atenuar de forma eficaz la disminución de flujo sanguíneo inducida por en neumoperitoneo en la cavidad peritoneal. Estos resultados sugieren un nuevo método terapéutico para regular los cambios hemodinámicos durante los procedimientos laparoscópicos.
The physiologic effects of pneumoperitoneum in the morbidly obese.
Nguyen NT, Wolfe BM.
Ann Surg. 2005 Feb;241(2):219-26.
Department of Surgery, University of California, Irvine, Medical Center, Orange, CA 92868, USA. [email protected]
OBJETIVO. Revisar los efectos del neumoperitoneo con dióxido de carbono (CO2) en el obeso mórbido. ANTECEDENTES. El número de intervenciones bariátricas laparoscópicas realizadas en USA ha aumentado de forma dramática durante los últimos años. La cirugía bariátrica laparoscópica requiere insuflación abdominal con CO2 y un aumento de la presión intraabdominal hasta 15 mm Hg. Muchos estudios han demostrado las consecuencias adversas del neumoperitoneo; sin embargo, pocos se han centrado en sus consecuencias en el obeso mórbido. MÉTODO. Se realizó una búsqueda en MEDLINE de 1994 a 2003 utilizando las palabras clave “morbid obesity”, “laparoscopy”, “bariatric surgery”, “pneumoperitoneum”, y “gastric bypass”. Se revisaron los artículos que evaluaban los efectos fisiológicos del neumoperitoneo en pacientes obesos mórbidos sometidos a laparoscopia. Las alteraciones examinadas incluían balance ácido-base, hemodinámicas, flujo venoso femoral y función hepática, renal y cardiorrespiratoria. RESULTADOS. De forma fisiológica, los pacientes obesos mórbidos tienen una presión intraabdominal 2 o 3 veces más alta que los pacientes no obesos. Las consecuencias adversas del neumoperitoneo en los obesos mórbidos son similares a las observadas en el resto de los pacientes. La laparoscopia en los obesos puede conducir a absorción sistémica del CO2 y aumento de los requerimientos de eliminación de CO2. La presión intraabdominal aumentada aumenta la estasis venosa, reduce el flujo venoso portal intraoperatorio, disminuye la diuresis intraoperatoria, disminuye la complianza respiratoria, aumenta la presión de la vía aérea y altera la función cardíaca. El manejo intraoperatorio para minimizar los efectos adversos incluye ajustes ventilatorios apropiados para evitar la hipercapnia y la acidosis, el uso de compresión secuencial para minimizar la estasis venosa, y optimizar el volumen intravascular para minimizar los efectos de la presión intraabdominal aumentada sobre la función renal y cardíaca. CONCLUSIONES. Los pacientes obesos mórbidos sometidos a cirugía laparoscópica bariátrica están en riesgo de complicaciones intraoperatorias debidas al uso de neumoperitoneo con CO2. Los cirujanos que realizan cirugía bariátrica laparoscópica deben conocer los efectos del neumoperitoneo con CO2 en el obeso mórbido y hacer los cambios intraoperatorios necesarios para minimizar los cambios adversos.
Pelvic drainage and other risk factors for leakage after elective anterior resection in rectal cancer patients: a prospective study of 978 patients.
Yeh CY, Changchien CR, Wang JY, Chen JS, Chen HH, Chiang JM, Tang R.
Ann Surg. 2005 Jan;241(1):9-13.
Department of Surgery, Colorectal Section of Chang Gung Memorial Hospital, at Linko, Taiwan.
OBJETIVO. Investigar si el drenaje profiláctico colocado en la pelvis u otros factores pueden asociarse con la incidencia de fístulas anastomóticas tras la resección anterior electiva para tratar el cáncer de recto. ANTECEDENTES. La aparición de una fuga anastomótica tras la resección anterior por cáncer de recto es una complicación que conduce a una morbimortalidad postoperatoria significativa. Existe controversia sobre el papel de los drenajes pélvicos en la prevención de tales fugas. MÉTODO. Se estudiaron 978 pacientes consecutivos sometidos a resección anterior electiva por cáncer de recto entre febrero de 1995 y diciembre de 1998 en una sola institución. El empleo de drenaje y el tipo de drenaje empleado se dejaron a la elección del cirujano. Los datos se recogieron prospectivamente durante el tiempo de hospitalización de los pacientes. Se analizaron 25 variables independientes y relacionadas con el tumor, el paciente y el tratamiento. La variable dependiente fue la fuga anastomótica clínica. Se aplicó análisis de regresión logística binario para evaluar la asociación de variables independientes con la variable dependiente. RESULTADOS. La incidencia de fuga anastomótica clínica fue del 2.8%. Los factores de riesgo independientes para la aparición de fuga fueron el uso de drenaje de succión-irrigación (odds ratio [OR], 9.13; 95% confidence interval [CI], 1.16-71.76), transfusión sanguínea, mala preparación del colon (OR, 2.58; 95% CI, 1.10-5.88), y nivel de la anastomosis a 5 cm o menos del margen anal (OR, 2.38; 95% CI, 1.03-5.46). CONCLUSIONES. El uso rutinario de drenajes pélvicos no está justificado y debería desaconsejarse. Cuando sea necesario, como en intervenciones difíciles o para prevenir hematomas pélvicos, deben utilizarse otros que no sean de succión-irrigación.
