DERIVACIONES URINARIAS

Están descritos diferentes tipos de derivaciones urinarias. El primer caso de una cistectomía radical con reconstrucción del conducto ileal de forma extracorpórea fue realizado por Sanchez de Badajoz.6 Desde entonces se han realizado diferentes derivaciones urinarias de forma extracorpórea bien a través de la incisión realizada para extraer la pieza, bien por una incisión de minilaparotomía o por vía transvaginal.5, 19,20

Gill y Cols fueron los primeros en realizar un conducto ileal de forma intracorpórea.8 Turk y Cols fueron los primeros en realizar una derivación urinaria intracorpórea continente (bolsa rectosigmoide) con extracción de la pieza por vía transrectal9. Gill y Cols tambien han realizado un Studer en dos pacientes.10

1.- CONDUCTO ILEAL LAPAROSCÓPICO

Para ello inserta un trocar más de 5 mm en la línea media, en el punto medio entre la sínfisis del pubis y el ombligo. El laparoscopio se recoloca en el puerto lateral izquierdo, dirigido hacia el hígado, con el cirujano trabajando con el puerto infraumbilical de la línea media y los puertos pararrectales derechos. Se identifica la unión ileo-cecal y se resecan 15 cm de ileo a 15 cm de la unión ileocecal. La parte distal del segmento ileal escogido se secciona con una Endo-Gia intestinal utilizando un cartucho de 3,5 mm. El mesenterio en este punto se secciona con Endo-GIA vascular de 2,5 mm. La línea de la sección mesentérica tiene que ser perpendicular al borde mesentérico del íleo para evitar el riesgo de isquemia intestinal. Del mismo modo se procede con el extremo proximal del asa aislada (Figura 4). A continuación se procede a la anastomosis latero-lateral del íleo con dos líneas secuenciales de una Endo-GIA intestinal de 3,5 mm a lo largo de los dos bordes antimesentéricos. Dos a tres líneas transversales con la Endo-GIA para asegurar la continuidad intestinal y se refuerza con una sutura continua de material reabsorbible de 2-0. Se cierra el ojal mesentérico con 2-3 puntos de sutura continua.

 

El extremo distal del conducto se exterioriza a través del sitio marcado previamente para el. Se crea el estoma utilizando una técnica convencional. Con un disector en ángulo recto se introduce un catéter con una J de 90 cm en el asa ileal. Con visión laparoscópica se elige el sitio para la anastomosis ureteroileal por separado. Para ello se realizan dos ileotomías de pequeño tamaño y a través de las mismas se exteriorizan los catéteres. La anastomosis ureteroileal se realiza con una sutura continua usando dos suturas de 3-0 de material reabsorbible (Figura 5).

2.- MAINZ II

La bolsa Mainz II es una modificación de la ureterosigmoidostomía y fue descrita en primer lugar por Fisch y Cols como una alternativa a la derivación urinaria continente.21

La primera ureterosigmoidostomía laparoscópica experimental para la derivación urinaria en cerdos fue descrita por Trinchieri y Cols22, aunque también Anderson y Cols publicaron su experiencia construyendo de forma asistida una bolsa rectosigmoidea en un cerdo.23

Denewer y Cols usaron la misma técnica en 1999 para realizar una derivación urinaria continente después de una cistectomía laparoscópica en 10 pacientes7, realizando una incisión de 8 cm en el abdomen inferior para hacer la bolsa extracorpóreamente. Turk y Cols fueron los primeros en realizar una derivación urinaria intracorpórea continente (bolsa rectosigmoide) con extracción de la pieza por vía transrectal.9

Empezando desde la unión rectosigmoidea el intestino es incidido antimesentéricamente 10 cm con un bisturí eléctrico. En el hombre antes de hacer la pared posterior de la bolsa, se extrae el saco endoscópico de forma transanal a través del recto abierto. Las paredes posteriores del recto y del sigma son anastomosadas de forma latero-lateral con una sutura continua de 3-0 formando la pared posterior de la bolsa. En esta pared posterior los uréteres se implantan separadamente mediante la creación de un tunel submucoso de 3 cm, tutorizándolos con un catéter monopigtail exteriorizados por el recto. La pared anterior de la bolsa se cierra con una sutura continua de 3-0. Se deja un catéter de Nélaton 26 Fr drenando la bolsa y un drenaje de Jackson-Pratt a través de uno de los trócares de 5 mm en su extremo proximal.

3.- STUDER LAPAROSCÓPICO

Gill y Cols tambien han realizado una bolsa de Studer en dos pacientes.10 El aislamiento del asa intestinal se realiza de la misma forma que la descrita en la realización del conducto ileal, pero seleccionando 65 cm de íleo.

Los 10 cm proximales del segmento ileal aislado se mantienen intactos para hacer la chimenea del Studer. Los 55 cm restantes del segmento ileal se destubulizan a lo largo de su borde antimesentérico utilizando una combinación de tijeras y bisturí armónico. Antes de la destubulización el segmento ileal se limpia con el instrumento de aspiración-irrigación que se introduce en el asa excluida por una pequeña ileotomía para evitar la contaminación peritoneal. La cara posterior de la vejiga se realiza con una sutura continua de 2-0 de material rabsorbible. Se desplaza la bolsa hacia la pelvis para realizar la anastomosis uretro-ileal con sutura de 2-0 reabsorbible, evitando que la bolsa quede a tensión o se torsione el pedículo vascular del mesenterio. Antes de finalizar la anastomosis uretroileal se coloca una sonda de Foley de 22 Fr. Posteriormente se introduce en la bolsa a través del puerto lateral derecho dos catéteres en J de 90 cm. Estos se introducen en la chimenea y se exteriorizan a la cavidad peritoneal por dos ileotomías de 1-1,5 cm que se realizan en el sitio elegido para la anastomosis ureteroileal.

La pared anterior de la neovejiga ortotópica se cierra de forma que la bolsa adquiera una configuración globular. Posteriormente se hace la anastomosis ureteroileal bilateral con una sutura continua, dejando la ileotomía más distal para la anatomosis ureteroileal derecha.

Se deja un catéter suprapúbico en la bolsa a través del puerto de la línea media. Se lava la neovejiga para ver que no exista fuga de líquido. Si se observa se debe cerrar con suturas reabsobibles. Posteriormente se dejan dos drenajes de Jackson-Pratt

4.- NEOVEJIGA EN “Y”

La neovejiga en “Y” es un Camey II modificado descrito por Fontana y Cols.24 Ha sido realizada de forma extracorpórea por Abdel-Hakim y Cols.11 Después de la realización de la cistectomía, se hace una minilaparotomia infraumbilical; se extrae la vejiga y se escogen 32 cm de ileon. El asa ileal se dispone en forma de U, y se tracciona de la misma con dos puntos situados a 10 cm de cada extremo del asa que constituirán la Y de la bolsa. Se cierran con sutura continua sus extremos distales y en la parte declive de la U se introduce una EndoGia de 7,5 cm aplicada al borde antimesentérico del asa para transformarla en una bolsa destubulizada. Los uréteres se anastomosan en los extremos de la Y.