Con el advenimiento de la cirugía de mínima invasión los cirujanos contamos con nuevas herramientas que nos permiten ofrecer a nuestros pacientes mejores resultados que la cirugía convencional.
Para ello los cirujanos hemos tenido que adquirir nuevas habilidades, los más afortunados desde su formación como residentes y otros, años después de haber terminado la especialidad, a través de cursos de capacitación de postgrado ofrecidos por instituciones reconocidas en nuestros respectivos países.
La teoría del aprendizaje reconoce que la repetición de una operación está relacionada con un menor tiempo o esfuerzo utilizado en la misma. Así es como la teoría de la curva de aprendizaje (función en progreso) fue introducida en la cirugía.
Los aspectos de la curva de aprendizaje se enfocan primariamente en el procedimiento o tareas de eficiencia, no en la calidad. Una definición simple de la curva de aprendizaje quirúrgico es el número de procedimientos o el tiempo que en promedio un cirujano necesita para ser capaz de realizar el procedimiento con resultados razonables, sin embargo se reconoce que es durante esta “Curva de Aprendizaje” cuando puede presentarse una mayor morbilidad.
La capacidad para realizar con seguridad un procedimiento laparoscópico  puede disminuirse o aumentarse durante esta curva por numerosos factores como son la aptitud quirúrgica, la destreza manual, el conocimiento de la anatomía, el centro de formación, el volumen de pacientes, la presencia de esquemas estructurados de entrenamiento y el tutelaje o supervisión. El tipo y naturaleza de la cirugía también pueden influenciar la pendiente de la curva. Los factores del paciente como anatomía compleja y la mezcla de casos tienen también un impacto. Conforme un cirujano es más experimentado, puede manejar casos más complejos lo cual es otro factor que afecta el resultado. El aprendizaje en cirugía puede también ser evaluado por medidas como la incidencia de complicaciones y errores. Los cirujanos que laboran en hospitales con alto volumen de pacientes tienen la oportunidad de refinar sus técnicas y por tanto pueden mejorar sus resultados por aprendizaje, pero ¿qué pasa con aquellos cirujanos que no cuentan con esta oportunidad?
Tal número “mágico” desde mi punto de vista no ofrece ninguna garantía de seguridad para el paciente. Es un hecho que se pueden presentar complicaciones mucho tiempo después de haberse rebasado la Curva de Aprendizaje, cuando factores como el exceso de confianza por la habilidad y rapidez adquiridas por el cirujano, así como la falta de aptitud contribuyen con una mayor morbilidad perioperatoria.
En mi etapa como residente de cirugía abierta uno de los puntos que más influyeron en mi formación fue el tener siempre a mi lado durante las experiencias iniciales a maestros y / o residentes de mayor jerarquía quienes supervisaban los pasos fundamentales de la técnica, valoraban la evolución de mis habilidades y corregían mis defectos. La experiencia la fui adquiriendo al principio interviniendo los casos más sencillos y paulatinamente de acuerdo a mis avances se me permitía el intervenir casos más complejos. Por otro lado se nos hacia énfasis en aprender de las complicaciones y errores técnicos que se podían presentar así como en su prevención, pero lo más importante fue el ejemplo de muchos maestros con su profesionalismo y compromiso hacia el paciente, lográndose de esta forma el mejor resultado.
Hoy desafortunadamente, muchos de esos factores han pasado de moda, la Curva de Aprendizaje sin tutelaje ha sido utilizada por algunos colegas como un pretexto para realizar distintos procedimientos, alejándolos del compromiso profesional  con el paciente y permitiendo que sufran complicaciones que ponen en riesgo su vida o dejen secuelas graves, incrementándose los costos en salud y deteriorándose la imagen del cirujano ante la sociedad. Todo esto ha contribuido a la crisis del ejercicio de la cirugía.
Hablando de la experiencia en México, si bien se exige para el ejercicio profesional de la cirugía un diploma de postgrado de especialidad por una institución reconocida, una cédula de especialidad o una certificación del Consejo Mexicano de Cirugía, no existe una forma de acreditación legal que reconozca la competitividad en Cirugía Laparoscópica o en algunos procedimientos de mínima invasión.
¿Qué podemos hacer para mejorar nuestra “Curva de aprendizaje”? Primero debemos ajustarnos a guías propuestas por organismos internacionalmente reconocidos como el Colegio Americano de Cirujanos para acreditar al cirujano en la práctica de nuevas tecnologías. En ellas se establece que el cirujano debe documentar el haber completado un programa educacional didáctico y práctico en cirugía de mínima invasión. Adicionalmente:

1. Debe ser miembro de un departamento quirúrgico reconocido.
2. Debe estar calificado, tener experiencia y conocimiento en el manejo de las enfermedades para las cuales la tecnología es aplicada.
3. Sus capacidades para aplicar la nueva tecnología deberán ser evaluadas por un cirujano calificado y con experiencia, de lo cual podrá resultar una recomendación escrita para el departamento.
4. El mantenimiento de las habilidades deberá ser documentado a través de evaluaciones periódicas de sus resultados.

Ante la imposibilidad de lograr este escenario idóneo, debemos recordar a los cirujanos los principios básicos de la Medicina en la esfera ética y moral. Reconozcamos que el Principio Hipocrático de la Medicina “primero no dañar” sigue vigente, busquemos la mejor forma de capacitación a nuestro alcance, compartamos con la confidencialidad debida nuestras complicaciones y errores con los colegas en los foros académicos para instruir a los cirujanos en su prevención.
Finalmente, si bien el volumen es importante para la capacitación, busquemos en lugar de una “CURVA DE APRENDIZAJE” una “CURVA DE TUTELAJE” a través de un colega capaz de compartir sus conocimientos, experiencias y habilidades con nosotros, con el objetivo de mejorar la seguridad y la calidad en nuestros procedimientos quirúrgicos. Reconozcamos que para el paciente la palabra calidad es sinónimo de seguridad. Calidad significa ayudar mientras que seguridad es no dañar. Actualmente los títulos reconocidos nos permiten ejercer libremente nuestra especialidad quirúrgica, sin embargo antes de comprometernos con el paciente, quien ha depositado su confianza en nosotros en un acto quirúrgico que implica una gran responsabilidad, preguntémonos si realmente la curva de aprendizaje nos permite adquirir las habilidades laparoscópicas  necesarias para realizar el procedimiento con la máxima seguridad. Muchas veces si lo analizamos con honestidad veremos que la mejor respuesta la encontraremos en el trabajo de COLABORACIÓN entre los cirujanos, dejemos la arrogancia y el ego y volvamos a la humildad y al trabajo en equipo que nos permita ayudar a nuestros enfermos con el menor riesgo posible, regresemos a los tiempos de los médicos en la Grecia antigua referidos en el Código de Hammurabi en los que el honor y la dignidad de cada practicante era la garantía para la calidad en la asistencia, llevar estos principios a la práctica diaria del cirujano del siglo XXI sin duda nos permitirá mejorar la calidad y seguridad de nuestras intervenciones y ayudará a recuperar la dignidad y el honor de nuestra especialidad que tanto hemos perdido.

Dr. Humberto Arenas Márquez
Correspondencia:
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