DISCUSIÓN

Desde la introducción de la apendicectomía por laparoscopia en las apendicitis agudas, y a pesar de las ventajas comunicadas en relación con la cirugía convencional, existen controversias en torno a su empleo sistemático. No obstante cada vez existe mayor número de publicaciones en los últimos años indicando el empleo de la cirugía laparoscópica en el tratamiento de las apendicitis agudas, incluidas las mujeres embarazadas y la población infantil, así como en los mayores de 65 años (7, 8, 9, 10, 11). Se cuestiona actualmente, la utilidad de la apendicectomía laparoscópica en las apendicitis agudas, sobre todos en los casos muy evolucionados, y los detractores afirman que la apendicectomía abierta es una técnica fácil y rápida que necesita una única mínima incisión y el grado de traumatismo que esta provoca puede ser equivalente al acceso laparoscópico, con corta estancia hospitalaria y aceptables resultados estéticos. Por tanto la cirugía laparoscópica no aporta nada nuevo, condicionando esto que muchos cirujanos no se hayan incorporado a esta vía de abordaje.
No siempre los hechos son como acabamos de describir, no es infrecuente que sea  necesario prolongar la incisión quirúrgica para concluir la operación, considerando además  que las tasa de infecciones de la herida en la cirugía abierta varía entre el 8 y el 20 % y en algunos cuadros con sospecha clínica de apendicitis aguda resulta un falso diagnóstico, con un porcentaje variable entre el 7 y el 18 %, llegando incluso hasta el 24 % en los casos de pacientes de sexo femenino (1).
Los beneficios de la cirugía minimamente invasiva se relacionan con: recuperación precoz, rápida convalecencia, menor incidencia de trombosis venosas profundas así como del riesgo de transmisión viral (12). La técnica laparoscópica es mejor vía de abordaje en  apendicitis de posición ectópica (subhepática o retrocecal), realizándose todo el acto quirúrgico bajo visión directa y ampliada, el trauma quirúrgico es mínimo y  es aplicable en todos los grados de apendicitis incluso con peritonitis (13), es un excelente medio de exposición de toda la cavidad abdominal y pelviana. Esta ventaja es importante en mujeres jóvenes y fértiles, donde el dolor en la fosa iliaca derecha, procede no de una apendicitis aguda, sino de una enfermedad inflamatoria pélvica o un proceso anexial  No hemos de olvidar la posible existencia de patología asociada, explorando el  tramo final del ileon en busca de divertículo de Meckel.
En relación con el postoperatorio inmediato, la vía laparoscópica aporta reducción del periodo de hospitalización, menor dolor postoperatorio y una disminución significativa del riesgo de infección de la herida  quirúrgica, con una pronta reincorporación del paciente a su actividad habitual (14, 15) sin secuelas postoperatorias tardías. También hay disminución de las adherencias postoperatorias, causantes de obstrucción intestinal, cuya incidencia es del 10 % en la cirugía laparoscópica, frente al 60- 80 % en la convencional. En la actualidad se puede defender, con seguridad, que la laparoscopia debe practicarse  sistemáticamente en los pacientes con dolor abdominal agudo, y en las mujeres con sospecha de apendicitis aguda, disminuyéndose así el número de laparotomías innecesarias (16, 17). 
La incidencia de infección de la herida operatoria decrece considerablemente cuando el apéndice inflamado es introducido para su extracción dentro de la luz del trócar o, mejor todavía, en una bolsa extractora de espécimen. En ambas situaciones evitamos el contacto del apéndice inflamada con el peritoneo parietal de la puerta de extracción. Las evisceraciones y eventraciones desaparecen, casi en su totalidad, revisando y cerrando las puertas de los trócares al final de la intervención.
El problema del equipamiento es poco relevante, se maneja con facilidad y sencillez, siendo necesarios el entrenamiento y colaboración del personal auxiliar, considerando que, a medida que dispongamos de mejor tecnología, la apendicectomía laparoscópica será más rápida y segura.
La dificultad técnica es mayor en apéndices gangrenosas y perforadas y más si  esta en posición retrocecal. En nuestra experiencia, existe dos veces mas riesgo de laparotomizar un apéndice retrocecal, que si no lo es, sin embargo, al igual que con el tiempo quirúrgico, para cirujanos con experiencia en apendicectomía laparoscópica, el estudio estadístico, para la conversión a laparotomía empieza a disminuir en significación, pasando de p=0,007 a p=0,03, hecho que, posiblemente, pone de manifiesto la importancia de la experiencia en esta técnica (18). La incidencia de infección de la herida operatoria oscila en la cirugía abierta entre el 3-30 % para la apendicitis aguda no perforada y hasta el 78 % para la apendicitis gangrenosa o perforada. Del análisis de las complicaciones de nuestra serie se desprende que en 860 exploraciones laparoscópicas de urgencia por sospecha de apendicitis aguda prácticamente ha desaparecido la infección de herida operatoria con la técnica laparoscópica. Esto supone grandes ventajas en cuanto a la más rápida recuperación de los pacientes y la reincorporación a sus actividades habituales.
El absceso intraabdominal postapendicectomía (AIPA) supone una de las complicaciones mas graves de la apendicectomía, con cifras de incidencia para la cirugía convencional del 3,2 % en las apendicitis gangrenosas y del 8,7% en las perforadas, y del 3% en la cirugía laparoscópica (19,20,21,22). Clínicamente los abscesos intraabdominales de origen apendicular se caracterizan por: un periodo de latencia tras la apendicectomía, dolor abdominal y fiebre mantenida a pesar de la cobertura antibiótica, y la aparición en la ecografía de una colección de tamaño superior a 5-6 cm de diámetro, que suele necesitar drenaje, habitualmente con control ecográfico.
Los factores predictivos más importantes del posible desarrollo de AIPA como complicación séptica son (14): leucocitosis superior a 15.000, diferencia de temperatura axilo-rectal superior a 1 grado, la presentación clínica de apendicitis complicadas con peritonitis difusa o localizada y la evidencia en la operación de apéndice gangrenosa o perforada y la rotura yatrogénica o secundaria al estado inflamatorio del apéndice durante la intervención. En estos pacientes es obligatorio el tratamiento intensivo con antibióticos de amplio espectro por vía intravenosa durante 48 horas (imipenem más cilastina en dosis de 4 gramos al día), seguido de amoxicilina y ácido clavulánico oral 1,5 gramos durante  5-7 días, o la conversión a apendicectomía convencional, aunque en estos casos no  conocemos el grado de aumento de incidencia de infección de la herida quirúrgica, ni tampoco se evita por completo el desarrollo de abscesos abdominales.
El sistema de score aplicado para la prevención de las complicaciones sépticas intrabdominales postapendicectomía laparoscópica ha demostrado ser eficaz, reduciendo de manera importante el porcentaje de casos donde de presentó esta complicación, desde el 5.5 % hasta el 1,4 % en los periodos anterior y posterior a la aplicación del sistema predictivo y del 3% considerado como valor de referencia de esta complicación en series anteriores. Podemos afirmar que la aplicación  del sistema de score predictivo puede resolver las complicaciones sépticas intrabdominales postapendicectomía laparoscópica, que es uno de los inconvenientes, junto con el supuesto mayor coste del proceso, que se señalan en los estudios de revisión de los artículos sobre ensayos aleatorizados, que comparan apendicectomía abierta y laparoscópica.
No realizamos ecografía abdominal en los casos sospechosos de apendicitis complicada, sobre todo en los casos de perforación apendicular, donde los datos ecográficos (pérdida de la ecogenicidad por necrosis, presencia de líquido libre interasas y edema de las mismas, así como la existencia de un plastrón) confirman la sospecha diagnóstica con la clínica y analítica del paciente (23).
En el momento actual y con la experiencia acumulada a través de las publicaciones mas recientes, la controversia “apendicectomía laparoscópica versus apendicectomía tradicional” tiene relativa vigencia, teniendo en cuenta los mejores resultados que actualmente proporciona el tratamiento laparoscópico. Una visita a la base de datos Cochrane (24) proporciona un total de 54 estudios, de los cuales 45 comparan la apendicectomía laparoscópica con la apendicectomía tradicional en adultos. Los resultados indican que la apendicectomía laparoscópica tiene la misma seguridad que la abierta, menor incidencia de infección de la herida operatoria,  aunque la incidencia de los abscesos abdominales es algo superior, ligero incremento del tiempo de operación, reducción del dolor postoperatorio y de la estancia hospitalaria, así como reanudación mas rápida de las actividades normales, el trabajo e incluso el deporte.
En relación con los costos de la cirugía asociada a la apendicectomía laparoscópica, estos son significativamente más altos que para la cirugía tradicional, sin embargo los costos fuera del hospital se redujeron, hasta alcanzar cifra similares para ambas técnicas.
Las conclusiones de los revisores son que la laparoscopia diagnóstica y la apendicectomía laparoscópica (en combinación o por separado) parecen presentar varias ventajas sobre la apendicectomía abierta, con indicaciones claras de la vía laparoscópica en los pacientes con sospecha de apendicitis, las mujeres jóvenes, los obesos y las personas que trabajan. Puede realizarse en cualquier tipo de apendicitis aguda, precisándose experiencia del cirujano. La valoración de los factores predictivos que puedan influir en la presentación de complicaciones, las características clínicas de los pacientes (apendicitis  gangrenosas y perforadas) y la técnica empleada en estos grados de inflamación apendicular (abierta o laparoscópica) son importantes y uno de los objetivos a valorar para evitar el desarrollo de infecciones intrabdominales.