TÉCNICA ANTIRREFLUJO NISSEN LAPAROSCÓPICA CON ASISTENCIA ROBÓTICA

Autores: Ortiz Oshiro, E., Ramos Carrasco, A., Anula Fernández, R., Alvarez Fernández-Represa, J.

Centro: Hospital Clínico San Carlos. Madrid.

INTRODUCCIÓN

Se presenta la técnica del Nissen laparoscópico asistido con robot Da Vinci para el tratamiento del reflujo gastroesofágico con indicación quirúrgica. Con el paciente en decúbito supino y bajo anestesia general, se colocan los trócares como se muestra en la figura. El primer trócar (supraumbilical para la óptica) se introduce mediante técnica abierta y el resto, una vez introducido el neumoperitoneo hasta 12 mmHg, de la forma habitual.

DESCRIPCIÓN DE LA TÉCNICA

Con los trócares en posición, se coloca la mesa en antiTredelenburg 30-35º y se aproxima el carro quirúrgico (los brazos del robot) desde el hombro I del paciente de forma que el robot “abraza” desde atrás al paciente y se sitúa justo detrás del campo quirúrgico. Para esta intervención utilizamos los cuatro brazos del robot: el central para la óptica, los brazos D e I para el trabajo del cirujano desde la consola y el cuarto brazo para introducir una pinza roma que mantenga retraído el lóbulo izquierdo hepático. Esta pinza también es manejada por el cirujano desde la consola. Solo hay un trócar de 12 mm en el campo que es manejado por los cirujanos que están en la mesa (auxiliar).

Se inicia el procedimiento con la sección de los últimos vasos cortos. Para ello se presentan los mismos con pinzas de tracción suave (Cadiére) en los dos brazos del robot y se seccionan mediante instrumento Ligasure de 5 mm introducido por el trócar auxiliar.

Después se procede a la disección de la unión esófagogástrica, mediante tijera con coagulación monopolar manejada con el brazo D del robot, mientras el brazo I se utiliza para tracción (Cadiére). Al final de este paso se identifican perfectamente los dos pilares diafragmáticos y el esófago entre ambos. Tras la disección del pilar I, se tracciona suavemente el esófago con Endobabcock romo para facilitar el paso por detrás con un instrumento retractor romo (Goldfinger) y así disecar cómodamente su cara posterior.

Con el esófago retraído de este modo, se aplican los puntos de cierre de pilares que se consideren necesarios. Tanto la aplicación de los puntos como su anudado se ven muy facilitados por el empleo del Da Vinci. Se utiliza una sutura trenzada irreabsorbible de 2-0 con aguja de ski.

Se completa el procedimiento pasando la lengüeta gástrica por detrás del esófago y realizando el Nissen con tres puntos estómago – esófago – estómago (para evitar el deslizamiento hacia arriba de la corbata), mientras se mantiene una sonda de Fouché dentro del esófago. Esta sonda al final se retira y eventualmente se sustituye por una nasogástrica de calibre medio que se mantiene durante las primeras horas del postoperatorio.

La intervención termina con la revisión del campo y la retirada del neumoperitoneo y de los trócares, visualizando el puerto de cada uno de ellos para comprobar la ausencia de hemorragia parietal.