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COMENTARIO TOSCANO MÉNDEZ , R. Responsable de Unidad Proceso Quirúrgico
Hospital de Alta Resolución de Benalmádena (Málaga)

En este trabajo se comparan dos series de un total de 850 pacientes a los que se les realiza una colecistectomía laparoscópica, en un grupo (grupo 1 de 450 pacientes) se utilizaron clips metálicos para la ligadura del cístico y en el otro grupo (grupo 2 de 400 pacientes) se emplearon ligaduras intracorpóreas.

De los datos analizados en este estudio prospectivo observacional interesa, sobre todo, conocer si el empleo de ligaduras intracorpóreas para el cierre del conducto cístico influyó en el tiempo operatorio, en la morbilidad, en las reintervenciones y en el coste del procedimiento.

En el estudio se incluyeron todos los pacientes sometidos a una colecistectomía laparoscópica tanto cirugía programada como de urgencia, excluyéndose aquellas colecistectomías que fueron reconvertidas. No se evalúa la proporción de procedimientos de urgencia de cada grupo.

La utilización de clips ó ligaduras estaba a criterio del cirujano. Esta forma de aleatorización puede verse influida por las dificultades operatorias que se encuentre el cirujano, sobre todo, en una cirugía de urgencia. Por otro lado, al analizar las series en función del riesgo de coledocolitiasis la proporción de pacientes con riesgo bajo, moderado y alto es similar.

En el trabajo no se especifica el nº de clips que emplean la sección proximal.

El material de sutura empleado es el Poliglactin 910. Utilizan 2 nudos dobles para el segmento proximal de la arteria y un nudo doble y otro simple para el segmento proximal del conducto cístico.

El tiempo operatorio no se vio afectado de forma estadísticamente significativa (la media para el Grupo 1 fue de 72± 21,65 minutos y en los pacientes a los que se realizó ligadura intracorporea la media fue de 74± 27,57 minutos). En ningún momento se hace referencia a la experiencia de los cirujanos, la cual es fundamental a la hora de hablar de tiempos operatorios y complicaciones postoperatorias. De cualquier forma la utilización de clips es un procedimiento más rápido que la utilización de ligaduras en otros estudios comparativos.

En cuanto al dolor postoperatorio no se tiene que ver influenciado por la técnica utilizada sino, sobre todo, por la morbilidad asociada. No existieron diferencias significativas en la estancia hospitalaria ni en las complicaciones postoperatorias. Estas complicaciones no se analizan según su gravedad. Encontramos que si bien en su conjunto las diferencias no son significativas, en el Grupo 1 (clips) se produjo una fuga biliar postoperatoria a través del cístico tras movilización del clip, asociada a una litiasis residual intracoledociana y un hemoperitoneo por sangrado por la arteria cística. En el grupo 2 (ligaduras) no existieron casos de hemoperitoneo ó fuga biliar asociados a la utilización de ligaduras.

En cuanto al coste la diferencia de precio es 5 veces menor cuando se utilizan ligaduras, lo que permite un ahorro considerable según los autores.

Como conclusión, el Dr. Viscido Germán y cols. no encuentran diferencias significativas entre ambos grupos y opinan que la utilización de ligaduras intracorpóreas en lugar de clips metálicos en la CL, constituye una buena alternativa ya que es una opción segura y económica y además incrementa las habilidades y destrezas del cirujano,  reduciendo los costes del procedimiento.

La discusión sobre la manera de ocluir la arteria y el conducto cístico se viene contemplando desde hace muchos años. A principios de los 90 cuando se comenzaron a realizar las primeras colecistectomías laparoscópicas ya se reseñaban problemas secundarios a la utilización de clips, bien por desprendimiento de los mismos con las consecuencias conocidas de hemoperitoneo ó coleperitoneo1, o por su posible migración a la vía biliar y formación de cálculos intracoledocianos2. Posteriormente se comenzaron a introducir en el mercado los clips “reabsorbibles” de polidioxanona para evitar dichas migraciones, incluso se han realizado estudios que asocian la utilización de estos clips, con su forma especial que permite un cierre mejor que con los clips simples de titanio, con una menor incidencia de fuga biliar3. Con la introducción de nuevos instrumentos de “energía ultrasónica” se han publicado artículos en los que no se emplea ninguna ligadura permitiendo realizar todo el procedimiento exclusivamente con este instrumento4, sin aumentar las complicaciones postoperatorias (fugas biliares). Casi al mismo tiempo distintos autores ya empleaban las ligaduras con material reabsorbible para evitar las posibles complicaciones secundarias a la fuga de bilis por desprendimiento de los clips. Otros autores, además de Soto Granados, han realizado estudios comparativos entre la utilización de clips vs ligadura con material reabsorbible llegando a las mismas conclusiones en cuanto a seguridad y a coste-efectividad 5.

Talebpour ha publicado un artículo, este año 2007, en el que desarrolla los aspectos necesarios a realizar durante la colecistectomía laparoscópica para disminuir la morbilidad asociada. Entre estos aspectos, contempla como “obligatoria” la utilización de ligadura intracorporea para disminuir la posible fuga de bilis 6.
También es necesario tener en cuenta, la forma de realizar los nudos intracorporeos, así como el material a utilizar. Parece que los nudos “cuadrados” realizados laparoscópicamente son tan seguros como los realizados en cirugía abierta. Kadirkamanathan encuentra fundamental para la seguridad del nudo el realizar “cuatro medias vueltas” 7.

Como conclusión, no hay estudios suficientes que nos aseguren con total claridad la superioridad de las suturas intracorpóreas frente a la utilización de clips metálicos, por lo que su uso va a depender de la experiencia del cirujano. De cualquier forma, creemos que el cirujano que realiza estas intervenciones por laparoscopia debe estar lo suficientemente entrenado para poder realizar una sutura intracorporea si la situación así lo requiere.

  1. Hanazaki K, Igarashi J, Sodeyama H, Matsuda Y. Bile leakage resulting from clip displacement of the cystic duct stump: a potential  pitfall of laparoscopic cholecystectomy.
  2. Arnaud JP, Bergamashi R. Migration and slipping of metal clips alter celioscopic cholecystectomy. Sur Laparosc Endosc. 1993 Dec 3(6): 487-8
  3. Rohatgi A, Widdison AL. An audit of cystic duct closure in laparoscopic cholecystectomies. Surg Endosc 2006 Jun; 20(6): 875-7
  4. Hüscher CG, Lirici MM, Di Paola M, Crafa F, Napolitano C, Mereu A, Recher A, Corradi A, Amino M. Laparoscopic Cholecystectomy by ultrasonic dissection without cystic duct and artery ligature. Surg Endosc. 2003 Mar; 17 (3): 442-51
  5. Seenu V, Shridhar D, Bal C, Parshad R, Kumar A. Laparoscopic cholecystectomy: cystic duct with occlusion with titanium clips or ligature? A prospective randomized study. Trop gastroenterol. 2004 Oct-Dec; 25 (4): 180-3.
  6. Talebpour M, Panahi M. New aspects in laparoscopic cholecystectomy. J laparoendosc Adv Surg Tech A. 2007 Jun; 17(3): 290-5
  7. Kadirkamanathan SS, Shelton JC, Hepworth CC, Laufer JG, Swain CP. A comparison of the strength of knots tied by hand and at laparoscopy. J Am Coll Surg 1996 Jan; 182(1): 46-54

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