Reducir la morbilidad de la linfadenectomía: abordaje laparotómico vs laparoscópico
Tradicionalmente la vía de acceso para realizar el tratamiento quirúrgico del ADCE ha sido la abdominal mediante laparotomía media infra y supraumbilical. En algunas escuelas se han realizado incisiones de Pfannestiel o transversales que permitían un abordaje menos cómodo pero más estético y menos doloroso que el anterior. Actualmente, la vía laparoscópica está teniendo un papel más importante, sustituyendo progresivamente a la laparotomía. Aunque existen varios estudios que comparan la histerectomía laparotómica a la laparoscópica, bien sea vaginal asistida (HVAL) o bien totalmente laparoscópica (HTL) a favor de la segunda vía menos invasiva, no existen muchos estudios que comparen estas vías en el tratamiento en el ADCE. Un estudio reciente europeo analiza los beneficios y complicaciones de ambas vías de abordaje en este tumor y su impacto sobre el pronóstico de la mujer (13). Estos autores refieren que realizar una HVAL implica emplear un mayor tiempo operatorio que en los casos de cirugía laparotómica (172 min vs 137 min; p=0.01). Sin embargo, realizar una HVAL presenta un beneficio en cuanto a menor pérdida sanguínea intraoperatoria (300 ml vs 355 ml; p=0.006) y menor estancia hospitalaria (5 días vs 8 días; p=0.0001). En cuanto a morbilidad, el número de complicaciones fue similar en ambos grupos (7% vs 8%; p=0.80). Tras 51 meses de seguimiento medio, la supervivencia global (SG) y libre de enfermedad (SLE) fue similar en ambos grupos, aunque apareció una menor tendencia a morir y a recidivar en el grupo de la HVAL (SG: 92% vs 87%, p=0.22; SLE: 92% vs 86%, p=0.18). Según este estudio, la vía de elección en el tratamiento quirúrgico del ADCE es la vía laparoscópica por presentar una menor morbilidad y similares resultados en cuanto a pronóstico de las pacientes. Teniendo estos datos a favor de una menor morbilidad, la realización de la linfadenectomía reduciría las posibles complicaciones y podrá equilibrar la balanza a favor de realizarla; sin embargo, no existen estudios que comparen este dato en particular, por lo que no se puede determinar en qué puede beneficiar la vía laparoscópica a las mujeres con ADCE (Figuras 2 y 3). Otra ventaja de la vía laparoscópica, en cuanto a su ejecución, es la mejor visión de las estructuras anatómicas por la amplificación de las mismas, lo que permite exponerlas con más claridad reduciendo así las complicaciones. La introducción de la cirugía robótica será otro factor a tener en cuenta en cuanto a la menor morbilidad de este procedimiento y el mejor manejo del campo operatorio por su visión tridimensional y versatilidad de sus instrumentos (14) (Figura 4).
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Figura 2. Linfadenectomía pélvica laparoscópica en un adenocarcinoma de endometrio. Visión de los vasos iliacos externos izquierdos hasta su entrada en el anillo inguinal..
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Figura 3. Linfadenectomía pélvica laparoscópica en un adenocarcinoma de endometrio. Detalle de la fosa obturatriz izquierda
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Figura 4. Linfadenectomía pélvica robótica en un adenocarcinoma de endometrio. Detalle de la disección de la fosa obturatriz derecha con el robot Da Vinci Surgical System. |
CORONADO MARTÍN, P. J.
