Elección de los beneficiarios de la linfadenectomía en el ADCE

Teniendo en cuenta que la linfadenectomía es una acción terapéutica no exenta de riesgos, se ha intentado optimizar el procedimiento para mejorar el rendimiento de la misma. Lo ideal es determinar qué pacientes tienen una afectación ganglionar antes de someterlas a una intervención. La escasa afectación linfática de los ADCE de bajo riesgo (<5%) y la buena supervivencia de estas mujeres (>95%) determinó que realizar una linfadenectomía a este grupo de riesgo no estaba justificado (5). De esta manera, la propia FIGO recomienda realizar una linfadenectomía completa específicamente en aquellas pacientes que presenten factores pronósticos de alto riesgo: tumores de alto grado, invasión miometrial profunda, afectación cervical o anexial y tipo histológico no endometrioide (15). Desafortunadamente, no existen métodos preoperatorios exactos y la linfadenectomía sigue siendo el método más preciso, ya que el estudio histológico es el único método para confirmar la afectación ganglionar. Por otro lado, el problema que presenta la detección de los ganglios retroperitoneales afectados por técnicas de imagen es que sólo el 10% de los ganglios están macroscópicamente afectados y que la detección de los ADCE de alto riesgo es también imprecisa y con bajo nivel de exactitud.
En lo referente a la detección de los ganglios afectados la técnica más útil es la resonancia magnética nuclear (RMN). Está técnica presenta un valor predictivo positivo del 56%, aunque con una tasa de falsos negativos muy elevada (70%). Por ello, se está intentando mejorar el rendimiento de esta técnica mediante el uso de contrastes más adecuados. Así usando nanopartículas de oxido ferroso, se reduce la tasa de falsos negativos hasta el 7% (16). Otras técnicas de imagen como la ecografía, la linfografía y el TAC no han sido superiores a la RMN. Para la detección de la invasión miometrial las técnicas de imagen más usadas son la ecografía transvaginal y la RMN; pero esta última predice mejor el nivel de la invasión miometrial (17, 18).

El examen grosero del útero intraoperatoriamente ha permitido una mejor identificación de los casos de alto riesgo mediante la visualización directa de la invasión miometrial, siendo su exactitud del 89% (19). Si se suman los hallazgos encontrados en la biopsia endometrial junto a los obtenidos por examen intraoperatorio, la exactitud del procedimiento para identificar los casos de alto riesgo pueden llegar a ser superior al 90%. Conseguir casi el 100% de los casos subsidiarios de linfadenectomía precisaría realizar diferido el estudio anatomopatológico del tumor. De esta manera, se podrían excluir a todos los casos de bajo riesgo que no se benefician de la realización de la linfadenectomía. Una vez identificados los casos de riesgo se podría  plantear el tratamiento con radioterapia o bien la realización de una linfadenectomía en una segunda intervención, la cual si se realiza mediante la vía laparoscópica reduciría la morbilidad del procedimiento. Esta actitud, claro está, implica una mayor morbilidad para la paciente de alto riesgo por una segunda intervención aunque sea mínimamente invasiva. La cuestión es cómo escoger sólo a las mujeres que tendrán afectados los ganglios, para no incrementar el daño al resto. Estudios realizados tras el análisis de la pieza quirúrgica indican que analizando tumores en aparente estadio I encuentran que ni el grado, ni la invasión miometrial, ni el tipo histológico son buenos predictores de afectación ganglionar (20). Un futuro será incluir los resultados de la biología molecular en los factores predictores de afectación ganglionar, de manera que la alteración de genes como el p53 o el HER-2/neu en la biopsia previa implicaría un estado de alto riesgo (2, 3).

A pesar de la dificultad que entraña la detección de las mujeres beneficiarias de linfadenectomía y a pesar de que no exista una evidencia sólida basada en estudios aleatorizados, la linfadenectomía indiscriminada a todas las mujeres con cáncer de endometrio no parece estar justificada, excepto si aparecen factores de alto riesgo.