II. TECNICA QUIRURGICA HEMOSTÁTICA.
La hemostasia local es el factor más importante en el control de la hemorragia. La hemorragia a partir de una estructura vascular se puede controlar inicialmente con presión digital o instrumental, lo que proporciona tiempo suficiente para identificar y disecar el vaso específico que sangra y proceder a su ligadura. La ligadura puede efectuarse con suturas absorbibles o no absorbibles o con clips metálicos. Esta técnica es preferible al clampaje y sutura a ciegas que conlleva el riesgo de lesionar estructuras vecinas1
En las últimas décadas se han desarrollado aparatos electromecánicos que ofrecen al cirujano una inestimable ayuda para disminuir la pérdida de sangre perioperatoria, con la consiguiente reducción de las necesidades transfusionales y de la morbilidad y mortalidad quirúrgicas.
En determinados procedimientos quirúrgicos (cirugía rectal, prostática, ginecológica, traumatismo hepático), se puede producir una hemorragia venosa que no se consigue controlar con medidas convencionales. En estos casos debemos considerar el empacamiento, un procedimiento que ha recuperado recientemente su vigencia como parte de la llamada cirugía del control de daños, que sacrifica la totalidad de la reparación inmediata en el paciente politraumatizado para tratar adecuadamente el impacto fisiológico combinado del traumatismo y la cirugía3-8. El daño fisiológico que presentan los pacientes politraumatizados graves se manifiesta con la triada de coagulopatía, hipotermia9 y acidosis metabólica. Estos no son una causa inicial de la catástrofe, sino una manifestación relativamente tardía de un trastorno del equilibrio molecular, celular y hemodinámico, que se caracteriza por hemorragias difusas, arritmias cardíacas, y órganos edematosos. El concepto de «control de daños» fue descrito inicialmente por Rotondo y Schwab, quienes en 1993 diseñaron un abordaje quirúrgico en tres tiempos que aplicaron a una serie de pacientes con trauma abdominal grave y que consiste básicamente en cohibir hemorragias, solucionar fugas de contenido gastrointestinal y de vías urinarias hacia la cavidad peritoneal y dejar las reconstrucciones y reparaciones extensas para una posterior intervención quirúrgica, luego de la estabilización fisiológica en la unidad de cuidados intensivos10. Johnson, en 2001, agregó una cuarta fase llamada «ground zero». Esta etapa enfatiza el reconocimiento prehospitalario de la potencial necesidad de requerir cirugía de control de daños. Los principios de esta fase incluyen el transporte rápido al hospital, control efectivo de la hemorragia en el área de reanimación, prevención de la hipotermia y utilización de protocolos de transfusión masiva11. El beneficio del empacamiento debe ser valorado prudentemente frente a los efectos deletéreos provocados por el aumento de la presión intraabdominal que ocasiona el síndrome compartimental abdominal con sus consecuencias: alteración de la ventilación, hipoperfusión renal, disminución de la circulación mesentérica y de la presión intracraneal con caída del gasto cardíaco, hipoxia y oligoanuria12.
Por otra parte, además de realizar una cuidadosa técnica quirúrgica y disponer de los modernos dispositivos electromecánicos, el cirujano cuenta con diversos agentes tópicos que pueden servir como una base sobre la cual un coágulo puede formarse con mayor facilidad ayudando a controlar la hemorragia operatoria13.
Exponemos a continuación los hemostáticos tópicos más utilizados en las distintas disciplinas quirúrgicas, así como los distintos aparatos electromecánicos que, no solo acortan el tiempo quirúrgico sino que permiten realizar complejas intervenciones con mínima pérdida de sangre.
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GONZÁLEZ FERNÁNDEZ, A.
