El concepto de cirugía minímanente invasiva ha cristalizado en la actualidad con la consolidación del abordaje laparoscópico como estándar terapéutico para múltiples intervenciones. A la vez, el abordaje laparoscópico representa una opción claramente de futuro, que hace 15 años nadie se atrevía a soñar en procedimientos avanzados como la resección rectal, hepatectomías seleccionadas o la pancreatectomía distal1. Inevitablemente, la maduración del concepto de mínima invasión ha ido paralelo, además de al ingenio y a la habilidad de muchos cirujanos pioneros en este campo, al desarrollo tecnológico en todos los ámbitos (electrónico, de imagen, energía, instrumental auxiliar, etc.), y cuyo ejemplo más reciente corresponde a la cirugía robótica, campo que ha avanzado de forma importante en los últimos años, con un perfeccionamiento técnico que ha permitido la realización de prácticamente todas la intervenciones abdominales, aunque continua buscando su lugar definitivo en la práctica clínica2.

El desarrollo de la cirugía endoscópica también ha ido paralelo a importantes avances en la endoscopia flexible endoluminal, y buenos ejemplos de ello son la consolidación de la esfinterotomía endoscópica, la colocación de stents endoluminales3, la mucosectomia en tumores esofagogástricos iniciales, o, más recientemente, los intentos de creación de mecanismos valvulares endoluminales para el tratamiento del reflujo4 .

El avance cada vez mas minímamente invasivo de la cirugía clásica y la transformación cada vez mas intervencionista de la endoscopia flexible inevitablemente tiene un punto de convergencia  que se puede considerar como el origen del concepto NOTES (Natural Orifice Transluminal Endoscopic Surgery). Ahora bien, en el momento actual el concepto ‘NOTES’ puro, definido como la realización de actos quirúrgicos intraperitoneales efectuados mediante  endoscopia flexible tras la apertura de una víscera o órgano hueco  únicamente puede considerarse como una técnica ‘de diseño’, que corresponde mas a una hipótesis o una utopía que claramente a una respuesta a una necesidad clínica. Pero precisamente  las  características innovadoras y transgresoras del NOTES lo hace conceptualmente más interesante. Si bien el punto de inicio mas conocido fue el video de una apendicectomía transgástrica presentado por Rao en múltiples congresos,  el origen intelectual del NOTES corresponde a un ‘think tank’ formado en 1998 por endoscopistas y cirujanos, fundadores del grupo APOLLO, cuya intención era avanzar en el desarrollo de la endoscopia flexible5,6. Las sociedades quirúrgicas y médicas con interés en la terapéutica endoscópica entendieron rápidamente el potencial de esta propuesta, y con la intención de coordinar/regular/favorecer el desarrollo del NOTES crearon un consorcio (Natural Orifice Surgery Consortium for Assessment and Research™, NOSCAR) entre las sociedades americanas de endoscopia y cirugía endoscópica (ASGE & SAGES), y las europeas repitieron el modelo (EURO NOTES, ESGE y EAES).

La consolidación escrita del principio de intenciones de NOSCAR se recogió en un ‘white paper’,7 digno de leer como ejemplo de ‘texto constitutivo’ o ‘road map’ de una nueva técnica quirúrgica y se puede seguir en www.noscar.org o www.euro-notes.org. En este documento se exponen los medios que los grupos con interés en esta área deben disponer (equipos multidisciplinarios, laboratorio de experimentación) y los compromisos a los que se adhieren (registro multicéntrico, comunicación bianual de resultados, y control y supervisión por parte del comité de investigación de cada centro). A la vez, en este documento se analizan los puntos técnicos, que en este momento no están solucionados o cuya mejor opción no se conoce, y que incluyen un sinnúmero de interrogantes (esterilización gástrica, gastrotomía, necesidad y tipo de neumoperitoneo, cierre de la gastrostomía), a la vez que se discuten los interrogantes éticos o docentes y de práctica clínica que pueden originar. Este documento es una verdadera "hoja de ruta", con la que los investigadores y los responsables de los departamentos de desarrollo tecnológico, si se adhieren, pueden facilitar un proceso de evaluación y aplicación clínica, si lo merece, ordenado y seguro.

La descripción del concepto NOTES y de las primeras intervenciones efectuadas mediante este abordaje  tanto a nivel experimental como clínico ha, lógicamente, provocado un importante interés en la comunidad quirúrgica, tanto a su favor5,6 como en contra8,9, y prueba de ello es la miríada de cursos, sesiones y publicaciones sobre el tema que superan probablemente tanto la actividad efectuada de forma clínica como la experimental. Si nos planteamos porqué interesa el NOTES, podemos encontrar varias razones: simplemente por el hecho de la innovación, como novedad que significa, o bien como consecuencia de un cierto ‘agotamiento’ de novedades en el ambiente quirúrgico minímamente invasivo. Inevitablemente, en la sociedad actual mediática, lo nuevo ‘vende’, y por ello, el NOTES puede ser interés como noticia y/o marketing médico. Desde mi punto de vista lo realmente interesante es el concepto trasgresor (disruptive en inglés) que significa esta nueva idea quirúrgica. El NOTES rompe dogmas endoscópicos y quirúrgicos (riesgo y dificultad de cierre de una perforación parietal digestiva) y plantea potenciales ventajas (menos agresión, menos complicaciones parietales, mejor estética) que deberán ser demostradas. Sin embargo, en el momento actual y tras estos 4 años iniciales, existen cierto confusionismo alrededor del NOTES y su desarrollo. Si tuviéramos que especificar los puntos  controvertidos en cuanto al NOTES se podrían considerar cinco: 1.- Confusión en cuanto a su definición.  2.- Confusión en cuanto a sus objetivos, 3.- Seguridad en cuanto a indicaciones y desarrollo, 4.- Qué se puede hacer y 5.- Quién tiene que hacerlo.

1. Confusión en cuanto a su definición: La definición de NOTES es la que indica el acrónimo: ‘cirugía endoscópica transluminal efectuada por orificios naturales’, sin ninguna otra ayuda5,10. Esta opción, claramente dependiente de la tecnología disponible, en el momento actual es técnicamente muy difícil o prácticamente imposible para efectuarse de forma pura, y no ha pasado del campo experimental. Por ello, se han desarrollado de forma paralela opciones técnicas híbridas, que en sentido purista rompen el axioma NOTES, pero que desde el punto de vista práctico significan una forma intermedia de avance hacia una cirugía con las mínimas escaras visibles. Dentro del concepto de NOTES híbrido habría que incluir un NOTES asistido por laparoscopia (cuando el acto quirúrgico se efectúa mediante un endoscopio flexible bajo control laparoscópico), o un procedimiento laparoscópico asistido por NOTES cuando el endoscopio flexible introducido por un orificio natural ilumina y permite visualizar el campo operatorio. Todo ello, lógicamente utilizando un orificio natural (boca, ano, uretra o vagina). Existe una disquisición semántica respecto a la definición del ombligo ‘como orificio natural’ o ‘cicatriz natural’ y se ha acuñado el termino e-notes (‘e’ de embriológico)  para el acceso transumbilical. La cirugía ‘single port’ se debe considerar como un invitado oportunista, que aprovechando la fiebre de la mínima invasión, renace tras tímidos inicios al principio de los 90. Por todo ello se han acuñado múltiples nombres y acrónimos cuya duración y utilización dependerá del éxito clínico del procedimiento y de que el uso consagre alguno de ellos o bien simplemente se olviden: single-port access (SPA), one-port umbilical surgery (OPUS), single-incision laparoscopic surgery (SILS). Tampoco son NOTES, aunque inevitablemente son un paso previo, las diferentes opciones de tratamiento funcional puramente endoluminal como el TOGA o TOFS, pero en los que no existe el paso del endoscopio a través de la pared del tubo digestivo.
   
   
2. Confusión en cuanto a sus objetivos:  Envuelto en el interés de ser el primero, o fuera del control de las sociedades (si estas son capaces de controlarlo), parece que el objetivo inicial del NOTES es simplemente demostrar que se puede hacer. Este primer paso, inevitablemente el mas importante en el desarrollo de una nueva técnica, únicamente se puede justificar si tiene un claro objetivo y ventajas a demostrar, ya que si no queda simplemente en el mero ejercicio técnico. En el caso del NOTES, el objetivo mas importante es intentar minimizar aun mas la agresión quirúrgica, en comparación con la drástica reducción que significó la cirugía laparoscópica5,10. Una ventaja adicional, que probablemente deberá ser reevaluada desde el punto de vista quirúrgico, es la ausencia total o la minimización del tamaño y número de las incisiones cutáneas con sus ventajas estéticas, aspecto que los cirujanos no hemos valorado excesivamente, pero que puede ser una de las razones de la aceptación y desarrollo de estas técnicas. Las ventajas adicionales podrían incluir la facilidad de acceso y lógicamente el interés en el avance tecnológico que reduzca el trauma quirúrgico.
   
   
3. Seguridad en cuanto a indicaciones y desarrollo: La evolución inicial del NOTES parece indicar que el avance en su desarrollo va a ser mucho mas lento que otros avances en cirugía, básicamente por dos aspectos: la complejidad técnica en relación a las ventajas clínicas que puede comportar, y por la falta de desarrollo de la tecnología adecuada, aspecto complejo dado su coste intelectual y económico. Por otra parte, parece claro que el avance ‘cuantitativo’ que puede comportar el NOTES es menor respecto a la cirugía laparoscópica que el que éste significó respecto a la abierta, independientemente del avance cualitativo que comporta. Por otra parte, habría que releer la historia y tomar nota de las lecciones aprendidas de la Revolución Laparoscópica, para no repetir experiencias y mejorar y asegurar la implementación adecuada de estas técnicas11,12. En el momento actual no es tiempo de repetir el ‘See one, do one, teach one’, ya que hemos aprendido hasta la saciedad el concepto de curva de aprendizaje. Otro aspecto a tener en cuenta son los puntos débiles, a veces inesperados de las nuevas técnicas como fueron la evidencia de una mayor incidencia de lesión quirúrgica de la vía biliar al inicio de la colecistectomía laparoscópica, o la epidemia inicial de implantes en los trócares tras el abordaje laparoscópico del cáncer de colon. Tal vez es recomendable, de forma balanceada con el entusiasmo inicial, mantener un cierto escepticismo optimista ya que en estos últimos 20 años hemos podido asistir al entierro de algunos ‘cadáveres endoscópicos’, ya que el tiempo y la experiencia han demostrado su poca o limitada utilidad a pesar de las optimistas expectativas iniciales (cirugía laparoscópica sin gas, Instrumentos coaxiales, cirugía asistida con la mano, miniinstrumentos, cirugía laparoscópica endoluminal o endoscopia endoluminal (Stretta, EndoCinch, Endoplicator). Por ello, y tras la experiencia del crecimiento desordenado de la cirugía laparoscópica, los cirujanos deberíamos conocer y analizar en profundidad la forma de introducir nuevas técnica de la manera mas segura posible, con la intención de poder demostrar las posibles ventajas respecto a técnicas mejor consolidadas. Ello significa aplicar un método más científico que el utilizado en los últimos años, lo que significa una evaluación previa en modelos experimentales y un uso juiciosos de los instrumentos de la Medicina Basada en la Evidencia (estudios prospectivos y randomizados, metanálisis, revisiones sistemáticas, etc). Otra opción imprescindible es el desarrollo de registros prospectivos que permitan acumular experiencias y comparar la evolución propia y global de las diferentes indicaciones.
   
   
4. Que se puede hacer: El NOTES puro hay que considerarlo todavía en fase experimental, con aplicación clínica excepcional, ya que en todos los casos comunicados en la actualidad existe algún tipo de soporte externo (aguja de Veress, punto de sutura o port adicional) para poder separar las diferentes estructuras. Ello es obligado por la incapacidad actual por parte del diseño de los endoscopios, y por otra parte, como imposición de los comités de investigación para asegurar el desarrollo sin riesgo de la intervención. Sin embargo hay que señalar la ingente cantidad de información y procedimientos  provenientes del laboratorio experimental en forma de colecistectomia, salpingectomia, gastroyeyunostomia, esplenectomía, etc, efectuadas de forma NOTES puro10. El desarrollo del NOTES híbrido, bien como NOTES asistido (colecistectomia transvaginal) o laparoscopia asistida por NOTES (cirugía bariátrica, colon, colecistectomía, esplenectomía) parece mas optimista por la mayor facilidad técnica que representa, ya que la actuación quirúrgica es básicamente laparoscópica13,14. Finalmente, el renacimiento de la cirugía de acceso único es una opción a explorar de nuevo y ya existen múltiples comunicaciones de casos clínicos o series cortas (colecistectomia, adrenalectomia, colectomia, cirugía urológica).
   
   
5. Quien lo debe hacer. Independientemente del éxito final de un proyecto de este tipo, de él se pueden desprender diversas consideraciones en cuanto al futuro práctico de la cirugía y a la forma de entender su desarrollo y su forma de aprendizaje en un futuro no tan lejano, teniendo en cuenta el amplio campo de posible aplicación de estas técnicas en sus formas puras o híbridas. En estas técnicas converge el cirujano con experiencia en cirugía minímamente invasiva con el endoscopista intervencionista avanzado. Si al inicio de la difusión de la colecistectomía laparoscópica, el gastroenterólogo reinvidicaba parte de la técnica que había sido de su competencia durante años para convertirse posteriormente en un área exclusivamente quirúrgica, en la NOTES el reparto de competencias parece a priori más complejo. Inevitablemente, la NOTES implica una mayor cooperación o la necesidad de compartir competencias, habilidades y enseñanzas, y por tanto, definir nuevas áreas o parcelas tecnológicas o de conocimiento previamente no previstas y que exigirán soluciones imaginativas.
   En el momento actual no hay conocimiento suficiente para poder afirmar si el NOTES es un mero delirio tecnológico o será un nuevo campo con potenciales ventajas clínicas. Simplemente, su primera aproximación conceptual demuestra el continuo avance quirúrgico, lleno de dudas e incógnitas que se resolverán en los próximos meses. Una primera aproximación confirma el amplio campo a desarrollar, así como los importantes obstáculos a solventar que básicamente son tecnológicos ante la falta de instrumental especifico. La segunda etapa será demostrar de la mejor y mas objetiva evidencia, sus ventajas respecto a la laparoscopia tradicional. Por todo ello, los cirujanos debemos mantener un espíritu crítico ante las novedades y una actuación práctica basada en evidencias, pero, a la vez, debemos mantener una mente abierta a nuevos conceptos emergentes que pueden tener implicaciones no únicamente "en lo que hacemos", sino en "cómo lo hacemos" y "quién lo tiene que hacer".
   

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