.:: ENDOSURGERY ::.

NEFRECTOMÍA RADICAL LAPAROSCÓPICA IZQUIERDA

CASTILLÓN VELA, I. T.Servicio de Urología.
Hospital Clínico San Carlos. Madrid

1. PREPARACIÓN DEL PACIENTE

Colocamos el/la paciente en posición de lumbotomía (decúbito lateral) con elevación lumbar (rodillo) y la mesa en “flex”. Se fija el/la paciente a la mesa con 2 vendas adhesivas.
Es importante proteger las zonas de apoyo y colocar un rodillo axilar para evitar lesiones del plexo braquial.
Se ponen sonda vesical (24 h) y sonda nasogástrica (durante el procedimiento)
Realizamos profilaxis de trombosis venosa profunda con heparina de bajo peso molecular y vendaje compresivo de las piernas.
Sistemáticamente preparamos un campo quirúrgico que permita la conversión a cirugía abierta.

2. ACCESO Y CREACIÓN DEL NEUMOPERITONEO

El acceso lo realizamos con minilaparotomía e inserción del trocar de Hasson:
Incisión de 2,5-3 cm pararrectal izquierda. Profundización hasta fascia del oblicuo externo.
Se dan dos puntos de referencia a la fascia y abrimos entre ellos con bisturí eléctrico.
Disección miofiláctica de los músculos de la pared abdominal, apertura de fascia transversalis y peritoneo.
Sutura en bolsa de tabaco con vicryl 2/0
Inserción de trocar de Hasson e insuflación a 12 mm Hg.

3. COLOCACIÓN DE LOS TRÓCARES

Los trocares se disponen en forma de rombo.
Es necesario utilizar 4 trocares, con un trocar de 12 mm en fosa iliaca para la introducción de aplicadores de clips y endogias.


Figura 1. Posición del paciente: Decúbito lateral derecho, con rodillo lumbar y mesa en “Flex”. Se protegen las zonas de apoyo y se fija el/la paciente a la mesa con 2 vendas adhesivas.		Figura 2. Colocación de los trocares.

4. EXPLORACIÓN DE LA CAVIDAD ABDOMINAL Y DIVISIÓN DE LAS ADHERENCIAS

Descartar lesiones de órganos internos durante la inserción de los trocares.
Sistemáticamente aparecen adherencias epiploicas a la pared abdominal en el ángulo esplénico


Figura 3. Adherencias epiploicas a la pared abdominal anterior en el ángulo esplénico.		Figura 4. División de las adherencias con tijera y coagulación monopolar.

5. APERTURA DEL PERITONEO PARIETAL SIGUIENDO LA LÍNEA DE TOLDT

Figura 5. Apertura del peritoneo parietal siguiendo la línea de Toldt. Se aprecian bien el peritoneo, la grasa perirrenal y la grasa del mesocolon.


Figura 6. Apertura del peritoneo y disección del plano avascular entre mesocolon y fascia de Gerota.		Figura 7. Apertura del peritoneo hasta pelvis menor completando la movilización del colon izquierdo.

6. IDENTIFICACIÓN DE LAS REFERENCIAS ANATÓMICAS DEL RETROPERITONEO

La disección caudal del plano del mesocolon nos permite identificar la vena gonadal, el músculo psoas y el uréter, las referencias fundamentales en el retroperitoneo.

Figura 8. Referencias anatómicas del retroperitoneo: Vena gonadal (abajo), uréter (arriba) y músculo psoas.

7. DISECCIÓN ASCENDENTE DE LA VENA GONADAL HASTA LA VENA RENAL

La disección ascendente de la vena gonadal nos permite identificar la vena renal izquierda


Figura 9. Vena gonadal izquierda: La disección ascendente nos permite encontrar la vena renal.		Figura 10. Visión de la vena gonadal izquierda en su desembocadura en la vena renal.

8. DISECCIÓN DE LA VENA RENAL Y SUS RAMAS

La vena renal izquierda tiene típicamente 3 ramas, la vena gonadal, la vena adrenal y la vena lumbar posterior, aunque aparecen variaciones hasta en el 40% de los casos.

Figura 11. Visión de la vena renal izquierda. Este caso presenta una variante anatómica con la gonadal desembocando en una rama de la vena renal y un tronco que recibe la vena lumbar y una vena renal inferior.

9. DISECCIÓN DE LA ARTERIA RENAL


Figura 12. Arteria renal polar inferior localizada por debajo de la vena renal.		Figura 13. Arteria renal principal localizada por encima de la vena renal. Se aprecia el muñón de la vena gonadal. En este caso se colocaron clips de titanio en ambas ramas arteriales de forma precoz y se completó la división de las arterias después de la de la vena.

10. DIVISIÓN DEL PEDÍCULO RENAL


Figuras 14 a y b. División de la vena renal entre clips hemolock. Siempre se comprueba la ausencia de llenado de la vena renal antes de la aplicación de los clips, descartando la existencia de otra arteria polar.

Figura 15. División de la arteria renal principal. Se aprecia una segunda arteria renal incluida con los clips de la vena renal.

11. DISECCIÓN DE LA GLÁNDULA SUPRARRENAL Y LIBERACIÓN DEL POLO SUPERIOR

La escisión de la glándula suprarrenal se puede evitar en tumores del riñón medio y polo inferior.
Buscamos el plano de disección entre adrenal y riñón con ultracisión, que permite un corte hemostático de los pequeños vasos que cruzan esta zona.


Figura 16 a y b. Disección del plano entre adrenal y polo superior del riñón con ultracision.

12. LIBERACIÓN DE LAS ADHERENCIAS LATERALES

La liberación del plano lateral se deja para el final para evitar que el riñón caiga sobre el pedículo.


Figura 17. Liberación del plano lateral del riñón.		Figura 18. Clipado y división de vena gonadal y uréter, completando la liberación del riñón.

14. EMBOLSADO

Figura 19. División de la arteria renal principal. Se aprecia una segunda arteria renal incluida con los clips de la vena renal.

15. EXTRACCIÓN

Para la extracción utilizamos una incisión iliaca continuando la incisión del trocar de 12 mm. La incisión necesaria varía entre 4-8 cm. Alternativamente se puede realizar una extracción por una incisión de Pfannestiel, por vía vaginal en la mujer, por una incisión periumbilical, etc
Cierre de la incisión de extracción en dos planos

16. REVISIÓN DE LA HEMOSTASIA, COLOCACIÓN DE DRENAJE Y SALIDA DE LOS TROCARES.