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CONTACTO EXPERIMENTAL CON LA CIRUGÍA SILS (SINGLE INCISION LAPAROSCOPIC SURGERY): COLECISTECTOMÍA Y NEFRECTOMÍA GIL-CÁRDENAS, A., CASTILLÓN VELA, I., ORTIZ OSHIRO, E., GONZÁLEZ LÓPEZ, P. Hospital Clínico San Carlos. Madrid.

DISCUSIÓN

En 1997, Navarra y cols (3) reportaron la primer colecistectomía laparoscópica de una sola incisión. Sin embargo, este procedimiento nunca tuvo aceptación en la práctica quirúrgica. La introducción de la cirugía por orificios naturales ha llevado a varios investigadores a reevaluar los procedimientos de mínima invasión y el uso de los puertos. La cirugía laparoscópica de una sola incisión es el siguiente paso en la evolución de la cirugía mínimamente invasiva.
Este tipo de abordaje, con una sola incisión, ha sido establecido en cirugía general y ginecología, sin embargo ha sido pionero en urología. A partir del primer reporte de nefrectomía de puerto único en el año 2007, los urólogos han utilizado esta técnica en múltiples procedimientos incluyendo nefrectomía parcial, radical o de donador vivo, pieloplastías, orquidopexias, ureterolitotomía, biopsia renal, adrenalectomías, así como en procedimientos complejos como cistectomía y prostatectomía radicales (5,6). 
Existen reportes en la literatura del uso de esta técnica para procedimientos como colecistectomía y apendicectomía (3,4) y, más recientemente, reporte de una gastroyeyunoanastomosis por obstrucción en un paciente con cáncer de páncreas (9), y una sigmoidectomía en una paciente con enfermedad diverticular (10). Los beneficios potenciales de este tipo de abordaje incluyen menos dolor postoperatorio, mejor estética e incremento en la satisfacción del paciente.
Los principales retos de la cirugía de puerto único son evitar conflicto entre los instrumentos y la cámara, mantener el neumoperitoneo y reducir el estrés operatorio (1). Entre las limitaciones que se observan en este tipo de procedimiento se encuentra una disminución en el arco de movimiento, con menos espacio operatorio, y menor visión debido a la dificultad para el movimiento del laparoscopio.
Es imprescindible la coordinación entre el cirujano y el ayudante que lleva la cámara, ya que es común que choquen los instrumentos con el laparoscopio (7). El uso de un laparoscopio extra largo o con la conexión en la parte posterior en vez de lateral, permite una rotación completa de la óptica de 30° sin interferencia con los instrumentos (1).
Durante los procedimientos que llevamos a cabo para iniciar nuestra experiencia con la cirugía de única incisión, nos enfrentamos inicialmente con dificultad al introducir los instrumentos, sin embargo, una vez adaptados al espacio operatorio y a la localización de las pinzas dentro de la cavidad abdominal, nos pudimos adaptar y completar el procedimiento de forma exitosa.
Consideramos que tanto la introducción como la extracción del puerto SILS y el TriPort son sencillas y fáciles de aprender y aplicar.
Debido a la inserción paralela de los instrumentos al abdomen se limita el espacio de trabajo para el cirujano de modo considerable por lo cual estos nuevos procedimientos requieren instrumentos especiales. Si se utilizan los instrumentos convencionales con orientación axial, el cirujano se enfrenta a varios problemas, incluyendo dificultad en la visión, imposibilidad para triangular, y choque entre los instrumentos. Debido a esto, se han creado instrumentos flexibles o predoblados; gracias a ello, y a través de pequeños movimientos de las partes extracorpóreas, el cirujano puede maniobrar las partes intraabdominales de los instrumentos.  
Múltiples estudios en la literatura demuestran que la cirugía de única incisión es posible y segura, demostrando claramente sus beneficios como menor dolor postoperatorio y mejor estética, así como menor riesgo de lesión a órganos, sangrado, infección y hernias postoperatorias (8). Sin embargo, son necesarios más estudios para determinar si existen diferencias estadísticamente significativas en cuanto a evolución, posibles complicaciones y seguimiento a largo plazo de los pacientes. Es necesario que exista un trabajo continuo en la cirugía de un solo puerto, el cual debe ser balanceado, basándose no solo en los aspectos técnicos del procedimiento, sino también en desarrollar evidencia clara de mejoría en los resultados del paciente.
Consideramos que con la evolución de la tecnología y el desarrollo de los nuevos instrumentos flexibles, se facilitará en gran medida la realización de cirugías con menos dificultad para el cirujano. Es importante iniciar la práctica en cirugía experimental, y posteriormente en cirugías menores antes de incorporar la cirugía de única incisión en cirugía mayor.

 

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