.:: ENDOSURGERY ::.

SIGMOIDECTOMIA LAPAROSCÓPICA
ASISTIDA POR DA VINCI

DR. GONZÁLEZ POVEDA, DR. MERA VELASCO, DR. RUIZ LÓPEZ, DR. CARRASCO CAMPOS, DR. TOVAL MATA, DR. FERNÁNDEZ SERRANO,
DR. SANTOYO SANTOYO.Unidad de Cirugía Colorrectal. Servicio de Cirugía General,
Digestiva y Trasplantes.
Hospital Regional Universitario Carlos Haya, Málaga.

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Exponemos la técnica quirúrgica paso a paso:

1. COLOCACIÓN DEL PACIENTE

Decúbito supino con los miembros superiores en aducción completa para permitir una disposición cómoda del cirujano y el ayudante. Colocación de topes almohadillados en los hombros para evitar el desplazamiento del paciente con la movilización. Se colocan perneras con las piernas flexionadas ligeramente lo más bajas posible para evitar que golpeen con los brazos del robot. La mesa quirúrgica se coloca en decúbito lateral derecho y Trendelenburg forzado. El ayudante e instrumentista se colocan a la derecha del paciente con un monitor situado frente a ellos

2. EQUIPAMIENTO TÉCNICO

El sistema quirúrgico da Vinci®S se compone de tres piezas fundamentales: La Consola del Cirujano, el Carro Paciente (diseñado para sostener los instrumentos EndoWrist) y el Carro de Visión. La Consola del Cirujano (Fig.1) es el centro de control en el que se sitúa el cirujano principal, fuera del campo quirúrgico estéril; desde ésta se controlan los distintos instrumentos, incluida la cámara que proporciona imagen 3D (Fig.2). El Carro Paciente es el componente operativo del sistema y su función es sostener los brazos (tres) para instrumentos y el brazo de la cámara. El Carro de Visión alberga el equipo de procesamiento de imágenes (Fig.3). Añadir que los EndoWrist tienen disponibilidad de bisturí armónico, además de diferentes pinzas, tijeras, porta agujas… que tienen más grados de movilidad que el material convencional de laparoscopia.


Figura 1		Figura 2

Figura 3

3. DISPOSICIÓN DE LOS TRÓCARES PARA COLECTOMÍA IZQUIERDA (Fig. 4)

Trócar 1 para la cámara en zona supraumbilical (10-12 mm). El trócar 2 (8 mm) en la zona suprapúbica derecha. El trócar 3 (8 mm) en hipocondrio izquierdo en línea medio clavicular. El trócar 4 (10-12 mm) en fosa iliaca derecha en línea medio clavicular. Éste último es el que emplea el ayudante para irrigación/aspiración, introducción de endograpadoras, gasas o material hemostático y tracción o separación de estructuras. Se puede colocar otro trócar 5 (8 mm) para el brazo auxiliar del carro paciente en hipocondrio derecho en línea medio clavicular.

Figura 4

4. INSERCIÓN DEL CARRO PACIENTE CON TRÓCARES

A diferencia de la laparoscopia convencional el paciente debe colocarse en la posición antes descrita justo después de colocar los trócares y antes de aproximar el carro paciente y unirlo al mismo, ya que una vez situado éste ya no será modificable la postura del paciente.

5. EXPLORACIÓN DE LA CAVIDAD ABDOMINAL

Debe ser completa y sistemática tras la inserción del primer trócar, tratando de localizar tumoración y signos de enfermedad extendida (implantes peritoneales, enfermedad localmente avanzada y/o metástasis hepáticas). Posteriormente se desplazan las asas intestinales hacia la derecha, liberando posibles adherencias (Fig.5), a lo que ayuda en gran manera el propio neumoperitoneo y la gravedad por la posición del paciente.

Figura 5

6. EXPOSICIÓN VASCULAR Y DISECCIÓN INICIAL

Localizamos los vasos mesentéricos inferiores y traccionamos de ellos para exponerlos adecuadamente; abrimos el peritoneo del pedículo mesentérico inferior (Fig.6) y disecamos los vasos.

Figura 6

7. LOCALIZACIÓN DEL URÉTER IZQUIERDO (Fig.7)

Ya sea desde zona medial (más frecuente) o lateral izquierda (como en este caso), y se marca con un Vessel Loop.

Figura 7

8. SECCIÓN VASCULAR POR PARTE DEL AYUDANTE (Fig.8) QUE REALIZAMOS CON ENDOGRAPADORA

Pueden utilizarse igualmente Hemo-Lock u otros métodos.

Figura 8

9. LIBERACIÓN DEL PARIETOCÓLICO IZQUIERDO (Fig.9)

Hasta conseguir suficiente movilización de colon izquierdo como para realizar posteriormente la anastomosis con comodidad. No es preciso en la mayoría de los casos llegar al ángulo esplénico de manera sistemática.

Figura 9

10. DISECCIÓN DE UNIÓN RECTO-SIGMOIDEA CUIDADOSA

Identificando “holy plane” y realizando la sección del mesorrecto (Fig.10) en la zona en la que cortaremos la pieza con la endograpadora (Fig.11). Tras ello se retira el carro paciente.


Figura 10		Figura 11

11. INCISIÓN EN FOSA ILIACA IZQUIERDA BAJA PARA EXTERIORIZACIÓN DE LA PIEZA

Protegemos la incisión con un dispositivo plástico con aro, que evita la contaminación y la posible implantación tumoral. Realizamos la resección de la pieza y colocación de dispositivo de émbolo para la anastomosis colorrectal posterior (Fig.12 y 13).


Figura 12		Figura 13

12. CIERRE DE LA INCISIÓN Y ANASTOMOSIS INTRACORPOREA

Se cierra la incisión por planos y se hace neumoperitoneo. Esta fase se realiza vía laparoscópica clásica pero no asistida con el Sistema da Vinci®S (Fig.14)

Figura 14

13. COMPROBACIÓN DE ANASTOMOSIS, HEMOSTASIA, DRENAJE Y EXTRACCIÓN
DE TRÓCARES. (Fig.15)

Figura 15