DISCUSION

La curva de aprendizaje es un concepto a abolir cuando ya esta protocolizada la actuación ante la colelitiasis. Cuando ya existe experiencia de diferentes grupos de cirujanos, creemos cuestionable asumir en la actualidad resultados derivados de la curva de aprendizaje³.

En la actualidad esta fuera de toda duda que el abordaje de la vesícula biliar tiene en la laparoscopia su principal indicación⁴. Después de la realización de series amplias, es el momento de exponer los resultados y definir aquellas particularidades de la técnica que cada grupo de trabajo ha establecido para que puedan ser sometidas a debate.

La SAGES (Society of American Gastroendoscopy Surgeons), en un trabajo sobre 14.243 pacientes, concluyó que en las lesiones producidas por la inserción de aguja de Veress y trocares no tenían relación el tipo de trocar o la técnica cerrada (Aguja de Veress) o abierta (Trocar de Hasson)⁵. En nuestro medio queremos resaltar que el abordaje mediante trocar de Hasson significó una disminución de las complicaciones atribuidas a la realización del neumoperitoneo. La lesión de aorta se relacionó con la introducción de la aguja de Veress; fue punción de la aorta en una paciente delgada. Otros autores como Bernard informan de lesiones relacionadas con la formación del neumoperitoneo que nos llevan a no minimizar este acontecimiento^2,6.

Realizamos profilaxis con amoxiclavulánico o cefalosporina de segunda generación en mono-dosis, a preferencia del cirujano, sin que haya habido una diferencia en la incidencia de infección ni con el uso de esta alternancia en el antibiótico ni cuando se produjo la apertura de la vesícula, en el 96% de modo accidental. Otros autores tampoco informan de un aumento en el número de complicaciones relacionado con la perforación de la vesícula⁷.

Nuestro grupo esta formado por cinco cirujanos que han ido alternándose a lo largo de este periodo de tiempo (y que han realizado el 83% de todas las vesículas), a los que se han sumado posteriormente otros componentes del servicio. Aunque inicialmente se planteó como un objetivo e incluso en un momento de la serie se realizó de modo sistemático en un pequeño grupo de paciente (54 casos), no se ha realizado colangiografía peroperatoria en todos los pacientes, del mismo modo que se preconizó su abolición en cirugía abierta con el consiguiente ahorro de material y tiempos quirúrgicos. La selección rigurosa de los pacientes es lo que nos permite mantener esta actitud restrictiva sobre este aspecto técnico en función de optimizar los tiempos asignados. No estamos de acuerdo en que su uso prevenga la lesión de la vía biliar. Como informan Duran⁸ y Olsen⁹, cuando se realiza la colangiografía la lesión ya esta producida, por lo que cuando se sospecha su existencia somos partidarios de reconversión a cirugía abierta. No debemos olvidar tampoco el 2-16% de falsos positivos y que hasta en un 5-10 % no puede ser realizada¹⁰.

Entre los factores que inducen a la reconversión hemos comprobado la relación de ésta con los hallazgos ecográficos, observando más reconversión en pacientes con vesícula escleroatrófica o con pared engrosada. El factor que induce a la conversión es la dificultad de identificar las estructuras del hilio biliar en este grupo de pacientes. La serie tiene un índice bajo de conversión, similar a la que indica Balagué¹¹, atribuida sin duda al escaso número de cirujanos de la serie y al mantener unos criterios de inclusión estables basados en los resultados de nuestras primeras revisiones. Es evidente que al adquirir experiencia se intentan incluir grupos de pacientes con patología más compleja, que sin duda puede llevarse a cabo en algunos casos, pero que tiene como tributo una mayor tasa de reconversión. En el trabajo de Fletcher se indica que el número de lesiones de la vía biliar permanece invariable a pesar de la mayor la experiencia de los cirujanos, lo que sin duda creemos que afecta a la selección de los pacientes¹².

La lesión de vía biliar principal fue sospechada durante el acto quirúrgico, practicando en una paciente una coledocoyeyunostomia terminolateral y en otra paciente una reparación con anastómosis primaria coledocal sobre un fiador de Kehr. La primera lesión se realizó durante la curva de aprendizaje e hizo reconsiderar la técnica protocolizando la disección de las estructuras del hilio biliar sin seccionarlas hasta su perfecta identificación. La segunda lesión se produjo por tracción en un colédoco laxo que formó tienda de campaña.

En la serie han existido 55 coledocolitiasis, de las que 42 fueron tratadas preoperatoriamente y 13, por inadvertidas, fueron extraídas en el postoperatorio. Aquellos pacientes en los que la papilotomía no fue eficaz fueron derivados a cirugía abierta. Actualmente parece que la tendencia es a tratar a los pacientes con coledocolitiasis por abordaje laparoscópico, aunque creemos que ello debe ajustarse a las características de cada centro y de la disponibilidad de colangiopancreatografía con fines terapéuticos. La tendencia en nuestro grupo, como sugiere Castellón, es la de documentar previamente a aquellos pacientes con sospecha de coledocolitiasis de riesgo moderado o intermedio realizando colangioangiorresonancia, para únicamente realizar colangiopancreatografía a los pacientes con riesgo elevado de coledocolitiasis que probablemente requieran una papilotomía¹³.