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DISCUSIÓN
La esófagocardiomiotomía
laparoscópica para el tratamiento de la acalasia está
desplazando rápidamente a las técnicas abiertas. Al
igual que otras intervenciones laparoscópicas, requiere de
un adiestramiento que inevitablemente conducirá a una curva
de aprendizaje en cuanto a resultados obtenidos. Es por tanto necesaria
una experiencia previa en cirugía abierta de la acalasia,
así como en cirugía laparoscópica, para la
realización de esta técnica quirúrgica.
El diagnóstico, así como la indicación quirúrgica,
deben de ser correctos siendo fundamental descartar la pseudoacalasia1-4.
Las alternativas terapéuticas de la acalasia ya han sido
expuestas en la introducción, aunque incidiendo en este asunto,
insistimos en los siguientes datos: en primer lugar, el tratamiento
farmacológico con antagonistas del calcio y nitratos de acción
prolongado tienen una eficacia muy variable (0–75%) siendo
el alivio de los síntomas temporal y frecuente la aparición
de efectos secundarios como la hipotensión. Su utilización
sólo estaría indicada en pacientes en los que esté
contraindicada la dilatación y el tratamiento quirúrgico13.
Las dilataciones neumáticas, con una efectividad promedio
del 80%, requieren en muchas ocasiones (15–40%) la repetición
de la sesión por ser su efecto temporal en estos casos; además
es una técnica no exenta de complicaciones con tasas de perforación
entre el 0–21 %, una mortalidad entre el 0.2 y el 1%, y una
tasa de RGE superior al de la cirugía entre el 23- 35%13-14.
La inyección intraesfinteriana de toxina botulínica
tiene una eficacia del 60-85%, y aunque apenas tiene efectos secundarios.
Las tasas de recidiva son muy precoces y muy frecuentes, siendo
del 50% a lo largo del primer año, lo que junto a su elevado
precio limita su uso, estando sobre todo indicada en pacientes de
alto riesgo quirúrgico y con corta expectativa de vida13-14.
La técnica más eficaz es la quirúrgica; nuestros
resultados (84.78% de pacientes sin síntomas), al igual que
los indicados en la literatura 1-12 , con eficacias entre el 85-90%,
avalan a esta técnica aunque estudios de coste-beneficio
publicados muestren a la esófago-cardio-miotomía laparoscópica
como una técnica más cara que la dilatación
neumática.
La mortalidad de la cirugía en distintas series es inferior
al 1%1-12 y en nuestra serie no hemos tenido ningún caso
de fallecimiento por la técnica. Las perforaciones acontecidas
en nuestra serie fueron reparadas todas en la misma cirugía
sin fístulas postoperatorias y en cuatro de ellas existía
un megaesófago mayor de 5 cms como causa principal. Ninguna
de estas perforaciones está relacionada con la utilización
del cauterio, pues la sección se realiza con tijeras. La
experiencia progresiva ha permitido ir resolviendo estas perforaciones
sin necesidad de reconvertir la técnica. Aunque es un dato
variable en la bibliografía (0–15%)1-14, el elevado
número de perforaciones en nuestra serie (13%) debe estar
en relación con el elevado número de cirujanos (7)
que han intervenido a estos pacientes.
Por otro lado, el porcentaje de pacientes con reflujo postoperatorio
(16% con reflujo leve, controlado con omeprazol y antiácidos)
es similar a lo publicado por otros autores1-12. La realización
de una hemifunduplicatura tipo D´or, aunque controvertida
en la literatura en cuanto a los datos de reflujo gastroesofágico
postoperatorio, sirve para proteger la zona intervenida y en nuestra
serie ha permitido obtener unos resultados clínicos muy aceptables.
En cuanto a la longitud de la esófagocardiomiotomía,
ésta se debe prolongar unos 8 centímetros hasta llegar
a las fibras oblicuas gástricas, de la misma forma que se
hace en la técnica abierta, para evitar recidiva sintomática.
La única recidiva/persistencia clínica que tenemos
en nuestra serie posiblemente se deba a la sección incompleta
de dichas fibras en la primera intervención.
Respecto a la complicación intraoperatoria más seria,
la perforación mucosa, puede ser suturada de forma segura
durante la laparoscopia sin precisar reconversión de la técnica,
aunque para nosotros, en la primeras fase de la serie, era un motivo
de reconversión del abordaje a cirugía abierta.
El seguimiento de estos pacientes es principalmente clínico.
La realización y frecuencia de panendoscopias orales en el
postoperatorio es también controvertida, aunque estamos de
acuerdo con la realización de las mismas al menos cada dos
años desde la intervención.
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