DISCUSION
El dolor post CL es una manifestación frecuente y estresante.
Su etiología y patogénesis no están aun claramente
delineadas. Algunos investigadores creen que puede ser el resultado
de la irritación del diafragma de naturaleza química
causada por el CO2, ya que este gas puede transformarse, al combinarse
con los fluidos intraperitoneales, en ácido carbónico,
el cual resulta irritante2-5. Estas opiniones se sustentan en observaciones
tras las CLs en las que se utiliza óxido nitroso para el
neumoperitoneo: en estos casos los pacientes experimentan menos
dolor postoperatorio que cuando se realiza con CO22. Sin embargo,
otros autores creen que este tipo de molestia tras la CL se debe
al grado de sobredistensión de las fibras del músculo
diafragma, ocasionada por las altas presiones y volúmenes
del gas utilizado para el neumoperitoneo que causa la irritación
diafragmática. Estudios clínicos controlados randomizados
(ECC) publicados recientemente han demostrado que la distensión
de la cavidad abdominal es una fuente significativa de dolor postoperatorio7;
y se ha señalado que las bajas presiones de insuflación
del gas reducen en gran medida la intensidad del dolor8.
Diversas investigaciones se han llevado a cabo buscando un método
para reducir la frecuencia e intensidad del dolor localizado en
el hombro. Numerosos esquemas de analgesia peri operatoria se han
estudiado9-10, y los resultados obtenidos han sido diferentes. La
administración subcutánea e intramuscular de anestésicos
también ha sido valorada11-12, sin embargo, ninguna vía
de administración ha resultado suficientemente favorable
para justificar su uso rutinario13. La anestesia local intraperitoneal
ha resultado efectiva en la reducción del dolor postoperatorio
tras los procedimientos laparoscópicos ginecológicos14,15,16,
pero estos beneficios han resultado inciertos cuando se aplican
a pacientes sometidos a CL14,17,18.
Hemos obtenido buenos resultados para reducir este tipo de dolor
con la irrigación subdiafragmática intraperitoneal
de solución salina normal tibia al final de la intervención
y, después de haber extraído el gas, irrigando la
misma área con bupivacaína, como lo reportan Cunniffer
MG y cols. en 199817. No se ha utilizado el calentamiento del CO2
a 37 grados centígrados durante la laparoscopia como lo sugieren
Korell M y cols. en 1996, para reducir este tipo de molestia, ya
que se requieren equipos especiales(19). Las deducciones de esta
investigación demuestran que existe relación directa
positiva (coeficiente de correlación de Pearson + 0.7831
- s = 0.001) entre la frecuencia e intensidad del dolor postoperatorio
localizado en el hombro y la confección del neumoperitoneo,
insuflando el gas a bajas presiones (menor o igual a 9 mm de Hg)
tras la introducción de los trócares desde los valores
iniciales de 12-13 mm Hg a niveles iguales o inferiores a 9 mm Hg.
Los datos reportados en esta serie, en cuanto a la incidencia de
dolor en el hombro, tras utilizar presiones altas para el neumoperitoneo,
son comparables a los señalados en la literatura. Asímismo,
la incidencia en el grupo de bajas presiones fue más baja.
La intensidad registrada para el dolor de acuerdo con la escala
visual ordinal fue más baja en aquellos pacientes sometidos
a CL con presiones bajas de CO2.
Estas evidencias concuerdan con las de otros autores, como Unbehaun
N et al. en 1995, quienes encontraron correlación entre la
presión intrabdominal de dióxido de carbono y el dolor
postoperatorio(20). Los autores
atribuían estos resultados a la reducción en los volúmenes
del consumo de gas en el grupo de bajas presiones, comparándolos
con el grupo control (ibid). En este estudio el consumo promedio
de CO2 en litros en el grupo A
fue de 54,63+-DE5.707 (en menos del 50% de las intervenciones el
consumo fue de 53 litros) con un rango de 29 (41-70) litros, mientras
que en el grupo B el consumo promedio fue de 66,67+-DE5,44 litros.
En el 50% de las CLs se consumieron 65 litros (modo 63, rango 19
(60-79) (Gráficos 5-6). No se presentaron complicaciones
de importancia en esta cohorte en ninguno de los dos grupos de estudio,
y el promedio de duración de la cirugía fue comparable
(prueba t = 1.3 gl 2 nivel de confianza: 0.05).
En la técnica empleada en las CLs a bajas presiones de insuflación,
la inserción de los trocares fue muy cuidadosa para evitar
los riesgos de lesiones en las vísceras intrabdominales,
decidiéndose en la fase inicial de la cirugía la introducción
de los trócares con altas presiones (más de 13 mmHg),
reduciéndolas inmediatamente después.
Aunque las mediciones de intensidad del dolor difirieron entre los
dos grupos de estudio, el número de pacientes que no requirió
ningún tipo de medicación analgésica fue similar(21).
Esta falla en la correlación directa puede ser debida a la
necesidad de la utilización de analgésicos para el
dolor abdominal, más que al dolor en el hombro en el post
operatorio inmediato. Consideramos necesario realizar futuras investigaciones
para mejorar la calidad de los cuidados postoperatorios en estos
pacientes, ya que el uso de la insuflación del gas CO2 no
compromete la aplicación de otros métodos de analgesia
para reducir las complicaciones dolorosas futuras.
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