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Con cierta frecuencia Endosurgery propondrá debates sobre asuntos relevantes e invitará a expertos en cada campo para que describan sus experiencias y contesten las preguntas llegadas a este foro.


ABORDAJE LAPAROSCÓPICO DE LA HERNIA INGUINAL

ARGUMENTOS A FAVOR


Dr. E. Fernández Sallent
Hospital General de Igualada
Igualada (Barcelona)
ARGUMENTOS EN CONTRA


Prof. J.A. De Diego Carmona
Hospital Clínico San Carlos
Madrid
La hernioplastia laparoscópica es una técnica protésica que se basa en el principio de Stoppa, el uso de grandes mallas que dotan al peritoneo de una rigidez que hace imposible su herniación. Actualmente se realizan principalmente dos técnicas en la reparación laparoscópica de la hernia inguinal, las técnicas TAPP y TEP.

Ambos procedimientos se diferencian en la vía de acceso, puesto que la malla queda localizada en la misma situación. En la TAPP, el acceso es el de una laparoscopia clásica, es decir a través de la cavidad peritoneal. En la técnica TEP el acceso es a través del espacio preperitoneal sin invasión de la cavidad peritoneal.

En la actualidad se utiliza en nuestro servicio la técnica TEP, cuyas ventajas sobre las técnicas abiertas incluyen menor dolor, recuperación más rápida y posibilidad de reinserción laboral más temprana. Como técnica protésica presenta menor índice de recidiva que las no protésicas. Entre los inconvenientes se encuentran el mayor costo y la dificultad de la técnica.

Hoy en día se acepta como indicación indiscutible de la técnica laparoscópica la reparación de las hernias recidivadas y bilaterales. Deberíamos añadir a los pacientes laboralmente activos y, naturalmente, a aquellos que solicitan ser operados por dicha técnica.

Otra cuestión que se debería plantear es quién puede operar las hernias con la técnica laparoscópica. La respuesta es la misma que la de cualquier otra técnica: aquel que tenga la preparación suficiente para realizarla. Sólo los cirujanos expertos que realizan esta técnica con cierta asiduidad presentan menor índice de complicaciones, tiempo quirúrgico igual o inferior a la técnica abierta y un índice de recidivas aceptable.

Considero contraindicaciones relativas para la técnica TEP las laparotomías previas infraumbilicales. Entre los pacientes en los que esta técnica estaría absolutamente contraindicada están aquellos con discrasias sanguíneas, los que tengan un elevado riesgo para una anestesia general y aquellos a los que se les haya colocado previamente una malla en situación preperitoneal, independientemente de la vía de acceso utilizada.


Posiblemente sea la hernia inguinal la patología cuyo abordaje laparoscópico ha sido siempre más controvertido. Las razones son muchas:

El abordaje laparoscópico implica someter al paciente a una anestesia general y a las posibles complicaciones del neumoperitoneo con CO2, mientras que la cirugía abierta puede realizarse bajo anestesia local o raquídea (en la mayoría de los casos).

Cuando se interviene por laparoscopia, la reparación implica necesariamente la colocación de una malla. En la técnica abierta la implantación de prótesis es opcional. Hay pacientes y hernias que no requieren refuerzo protésico.

La técnica laparoscópica que conceptualmente ofrece más ventajas por no violar la cavidad peritoneal (con las posibles complicaciones que esto conlleva) es la técnica TEP. Pero este procedimiento es técnicamente difícil e implica aprendizaje anatómico y entrenamiento, para lo que muchos cirujanos no disponen de tiempo.

En cuanto al postoperatorio inmediato, la mayoría de los cirujanos que defienden el abordaje laparoscópico argumentan que estos pacientes sufren menos dolor que los operados mediante técnicas abiertas. Sin embargo, la cirugía abierta de la hernia inguinal se suele realizar en unidades de Cirugía Mayor Ambulatoria y los pacientes se van a casa en la mayor parte de los casos con su dolor controlado por una pauta analgésica apropiada.

Otro aspecto en el que se atribuyen ventajas a la laparoscopia es el de la reincorporación a las tareas habituales o a la vida laboral. Pero todos conocemos casos de pacientes intervenidos por vía abierta que se encuentran activos incluso laboralmente a los diez días de la intervención.

El abordaje laparoscópico o abierto no afecta a la complicación más importante de la cirugía de la hernia inguinal, que es la recidiva. En cambio sí puede influir en la posible incidencia de complicaciones postoperatorias locales como infección de la herida, seroma o hematoma. Como en otros procedimientos laparoscópicos, estas complicaciones son menos frecuentes que en cirugía abierta, pero la laparoscopia también implica riesgos diferentes (enfisema, lesión de vasos parietales en las punciones, lesiones de vísceras huecas…) que el paciente debe conocer y asumir al aceptar la intervención.


ENCUESTA A LOS LECTORES

Con el fin de conocer la opinión de nuestros lectores sobre este controvertido tema y elaborar un sondeo estadístico, planteamos la siguiente encuesta:

Encuesta


1. ¿Cuál es su abordaje de elección para el tratamiento quirúrgico de la hernia inguinal?
ABIERTO
LAPAROSCOPICO
2. ¿Cuál es la ventaja fundamental que encuentra a esta vía?
3. ¿Y el inconveniente más importante?
4. Si lo desea, haga algún comentario sobre su experiencia en el tratamiento de la hernia inguinal por una u otra vía de abordaje
5. Si lo desea, escriba su nombre y centro de trabajo.

 

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