DISCUSIÓN

La laparoscópia en la cirugía de la unión esófago-gastrica está plenamente aceptada como el tratamiento de elección. Ello se debe a que ha conseguido reproducir perfectamente las técnicas abiertas con todas las ventajas de la cirugía poco invasiva. Además, esta minimización de la cirugía también ha servido para que muchos gastroenterólogos, reacios al trauma de la cirugía convencional, modificaran el momento de indicar la cirugía antireflujo que, en algunos paises, ha llegado a duplicarse3. Sin embargo, pensamos que sigue siendo esencial establecer una correcta indicación a fin de que los resultados sean óptimos.

La técnica quirúrgica ha variado a lo largo de los años debido a los datos bibliográficos en el inicio de la técnica. La idea inicial era realizar por vía laparoscópica la misma técnica que realizábamos por vía laparotómica. Diversos artículos describieron unos peores resultados de la técnica de Rosetti debido a un mayor número de dilataciones postoperatorias y deslizamientos de la funduplicatura por no seccionar los vasos cortos. Ello motivó el cambio hacia la técnica de Nissen propuesta por DeMeester, con sección de los vasos cortos4,5,6. Posteriormente ha habido trabajos en los que no se confirman los malos resultados ligados a la variación de Rosetti, probablemente se traten de resultados de series iniciales grabados por la curva de aprendizaje. No hemos podido apreciar en las complicaciones, relación con las diferentes funduplicatura que hemos aplicado, por lo que la técnica de Nissen-Rosetti que venimos haciendo, tal como la hemos descrito en el apartado de material y métodos, es la que menos tiempo quirúrgico requiere y nos sentimos cómodos con ella. La técnica de Toupet está prácticamente abandonada por nosotros actualmente, ya que se ha demostrado que las alteraciones motoras secundarias al reflujo mejoran tras una funduplicatura que funcione correctamente.

Llama la atención que en más del 50% de los pacientes no se haya encontrado esofagitis en el momento de realizar la FGS. Ello se debe a que muchos de ellos fueron remitidos por el gastroenterólogo por fracaso al tratamiento médico y llevaban mucho tiempo en tratamiento con IBP o anti H2 en el momento de la exploración, o bien la FGS se realizó tardíamente o se trataba de pacientes que han sido tratados desde hace tiempo por su médico de forma empírica.

Entre los pacientes con sintomatología extradigestiva sólo hay una paciente que presentaba sintomatología por el tamaño de su hernia por deslizamiento, refiriendo disnea de esfuerzo. Tras la realización de estudios neumológicos y cardiológicos que descartaron patología pulmonar y cardiaca se le ofreció la solución quirúrgica de una gran hernia por deslizamiento. La sintomatología desapareció tras la reparación quirúrgica.

La cirugía antirreflujo en pacientes con enfermedad de Barret o metaplasia presenta una doble ventaja. Por una parte controlan la sintomatología en un 80% de los casos y, tan o más importante, la displasia y progresión de la enfermedad se detiene en la mitad de los casos7. Al igual que otros autores, en nuestra experiencia esto ha sucedido en 3 ocasiones en las que hemos visto metaplasias intestinales que desaparecen tras la funduplicatura8,9. En ningún caso se ha visto progresión después de la reparación laparoscópica.

Existe controversia sobre el uso de mallas10, 11 en el cierre de pilares por las complicaciones que podría reportar el contacto de este tipo de material con el esófago, son numerosos los autores que las han utilizado sin recoger complicaciones12,13,14. No hemos tenido complicaciones derivadas de la utilización de mallas, si bien es verdad que es escaso el número de pacientes en que las hemos utilizado. La prudencia aconseja utilizar PTFE cuando haya contacto de la malla con el esófago. Una malla Composite (BARD) de última generación con doble capa de polipropileno y PTFE pueden tener una magnífica indicación en estos casos.

Han ingresado a través de urgencias 3 casos de hernia paraesofágica por presentar crisis de incarceración, con dolor epigástrico y vómitos.

La realización de mecanismo antirreflujo en la reparación de las hernias paraesofágicas está en discusión. Algunos autores la recomiendan de forma sistemática14,15, basándose en que la disección del esófago destruye los mecanismos naturales antirreflujo. En cambio, otros autores defienden que si el paciente no presentaba anteriormente reflujo, sobretodo si se ha documentado con exploraciones funcionales, no es precisa la funduplicatura16,17,18. Habitualmente los pacientes con hernias paraesofágicas tienen una edad avanzada. En aquellos que se operan de urgencia y no presentan previamente una clínica florida de pirosis y/o regurgitación podría ser un grupo a considerar el abandono de la técnica antirreflujo, evitando de esta manera las molestias propias de la funduplicatura, dificultad para eructar y vomitar, sensación de plenitud postprandial inmediata, distensión gástrica, etc. Debemos tener en cuenta además que estos pacientes, en el caso de tener clínica de reflujo después de la intervención se pueden controlar fácilmente con IBP.

El seguimiento de la serie ha sido habitualmente clínico. Aunque en algún caso hemos realizado algún TEGD a los tres o seis meses, no ha sido una práctica habitual. Los pacientes diagnosticados de Barrett han sido seguidos con FGS anual abandonando dicha práctica si hay 2 exploraciones en años consecutivos en los que ha desaparecido la metaplasia intestinal.

Las recidivas no han tenido que ver con la técnica empleada y han sido en todos los casos precoces y detectados dentro del primer año19. Sólo en un paciente hay la sospecha de que se trate de un esófago corto. Como los otros pacientes que han recidivado no acepta la reintervención controlando su pirosis con dosis altas de omeprazol (60 mg/día), en los controles posteriores endoscópicos no se ha apreciado un agravamiento de su displasia. No hemos tenido, por consiguiente, necesidad de realizar nunca una intervención de Collis.

Ninguno de los pacientes en los que se ha documentado una recidiva por deslizamiento o migración del fundus al tórax ha aceptado la reintervención, debido a que la sintomatología se ha controlado con IBP. En consecuencia, no hemos tenido, reintervenciones a causa de recidiva.

No ha habido exitus en la serie. El paciente que se derivó a otro hospital fue reintervenido y drenado su absceso, siendo dado de alta posteriormente; hemos perdido su seguimiento.