TRATAMIENTO DEL DIVERTÍCULO DE ZENKER POR NOTES.

Abdel-lah Mohamed A, Muñoz Herrera A, Parreño Manchado F, Pina Arroyo J, Gómez González J, Blanco Pérez P, Gómez Alonso A.

Hospital Universitario de Salamanca

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CITAR COMO:
Abdel-lah Mohamed A, Muñoz Herrera A, Parreño Manchado F, Pina Arroyo J, Gómez González J, Blanco Pérez P, Gómez Alonso A. - TRATAMIENTO DEL DIVERTÍCULO DE ZENKER POR NOTES - Seclaendosurgery.com (en linea) 2011, nº 35. Disponible en Internet: http://www.seclaendosurgery.com/index.php?option=com_content&view=article&id=136&Itemid=130. ISSN: 1698-4412

RESUMEN

Introducción. El divertículo de Zenker (DZ) es un proceso relativamente frecuente que produce una molestia importante en el paciente sometido a disfagia, desnutrición y broncoaspiración recurrente. Nuestro objetivo es presentar la técnica de diverticulostomía endoscópica a través del orificio bucal y la orofaringe con endograpadora lineal vascular, como alternativa a la técnica abierta.

Método. Estudio prospectivo de 24 pacientes afectos de divertículo de Zenker, sometidos al tratamiento por diverticulectomia endoscópica con endoGIA vascular no modificada. En todos los pacientes se incluía una radiografía de deglución, una endoscopia esofágica y un estudio de la orofaringe por parte del servicio de otorrinolaringología. Todos fueron intervenidos por el mismo equipo quirúrgico de la unidad esófago-gástrica, y a todos se les realizó una radiografía a las 24-48 horas de la cirugía. El material utilizado para la técnica fue: un laringoscopio de Weerda, un fijador autoestático, un Endo-GIA, una óptica de 5 mm y 0º y un sistema de aspiración. Los paciente fueron colocados en la posición tradicional de los procedimientos endoscópicos orofaríngeos y esofágicos.

Resultados. Se presenta la técnica sobre tres casos de DZ con diferentes tamaños y edades en video y el seguimiento post-operatorio. Los resultados de lo 24 casos fueron favorables en todos, sin incidentes quirúrgicos y con un control radiológico que mostró un buen paso de contraste y de ausencia de fugas. Se observó una pequeña retención de contraste, que se vacía por completo después de 30 segundos y que se corresponde con el borde distal de la hoja neutral de la grapadora. Los pacientes iniciaron una dieta líquida tras el estudio radiológico a las 24 horas de la intervención, seguida de una dieta triturada completa a las 48-72 horas durante una semana, y por último dieta blanda durante una semana más. Todos fueron dados de alta a las 72 horas después de la cirugía, y el seguimiento se realizó a las 3 semanas y al año.

Conclusión. La diverticulostomía endoscópica per-oral del DZ es el tratamiento de elección para los pacientes con un divertículo de medio y gran tamaño, que permite la sección de la pared de la mucosa y muscular entre el esófago y el DZ, y la sección del músculo cricofaríngeo mediante una miotomía con excelentes resultados, fácilmente reproductible y con una agresión limitada.

Palabras clave: Diverticulostomía con Endo-Grapadora. Divertículo de Zenker. Divertículoplastia. Cirugía mínimamente invasiva.

INTRODUCCION

El divertículo faringo-esofágico fue descrito por primera vez en 1767 por Ludlow (1), aunque toma el nombre del autor de la primera serie de casos, publicada por Friedrich Albert Von Zenker en 1877. Es el más común de los divertículos esofágicos sintomáticos, aunque poco frecuente (2/100,000). Su manifestación clínica más frecuente es entre la 5º-8º década de la vida y de predominio en varones (2-3/1) (2).

Se presenta como una protusión posterior de la mucosa faríngea a través de un punto débil anatómico entre las fibras oblicuas del músculo constrictor inferior de la faringe, y por encima de las fibras transversas del músculo cricofaríngeo que por sufrir una fibrosis local pierde su elasticidad provocando una presión intrafaríngea elevada en el momento de la deglución. (Fig. 1).

Clínicamente se caracteriza por producir disfagia en relación con el tamaño del divertículo, asociada frecuentemente a procesos de broncoaspiración que ponen en peligro la vida de estos pacientes especialmente los que son de edad avanzada, como consecuencia es frecuente la desnutrición y la halitosis.

Por orden de frecuencia, Siddiq (3) señala la sintomatología asociada al DZ (Tabla1).

El esofagograma confirma el diagnóstico y permite medir el tamaño de divertículo. El tratamiento es posible por técnicas endoscópicas, para lo que se requieren determinadas características, o por cirugía abierta.

MATERIAL Y MÉTODO

Se realiza un estudio prospectivo de 24 casos de DZ intervenidos por técnica endoscópica con endograpadora desde 20003 a 2009 por el equipo quirúrgico de la Unidad Esófago-gástrica del H. Universitario de Salamanca con la colaboración del mismo equipo de Otorrinolaringología.

Los 24 pacientes intervenidos presentan una edad media 73,9 años (33-91) ASA: I (2), II (12), III (8), IV (2), siendo la relación H/M= 21/3 (Tabla2).

Todos los pacientes fueron estudiados con tránsito esofagogastroduodenal con el fin de determinar las características del divertículo (Fig.1), también con fibrogastroscopia para descartar posible patología asociada y en los de tamaño gigante se practicó TAC cervical. Se seleccionaron únicamente aquellos divertículos con tamaño del tabique mayor de 2,5 cm. (Fig.2). Así mismo se practicó una exploración ORL preoperatoria por el equipo de la unidad.

Figura 1. Anatomia del DZ y su aspecto radiológico

Figura 2. Esofagograma y medición de la longitud del septo diverticular

En el preoperatorio, ingresan el día anterior, reciben dieta líquida azucarada y nutrición enteral oral estándar hasta 8h antes de la intervención. Se recomienda beber abundantes líquidos con el fin de lavar el divertículo. Reciben una dosis de 2 gr. de amoxicilina clavulánico IV antes de pasar al quirófano.

Se indica en todos una diverticulofaringostomia endoscópica transoral El tratamiento por vía endoscópica se basa en la sección de la pared mucosa y muscular entre el esófago y el divertículo y en la escisión del esfínter muscular por miotomía del músculo cricofaríngeo (Fig.3)

Figura 3. Esquema de la sección y grapado del septo diverticular

Cirugía e instrumental utilizado, consta de laringoscopio de Weerda (Fig.4) constituido por dos valvas que pueden separarse paralelamente. La hoja superior en posición avanzada con respecto a la inferior se coloca en el esófago, mientras que esta última se sitúa en el borde del divertículo. El fijador auto estático suspende y regula la posición del laringoscopio y de la cabeza del paciente. La grapadora mecánica lineal GIAUniversal 35. Óptica de 00 de 5mm.para las maniobras bajo control endoscópico y verificar si la sección-sutura ha llegado lo bastante lejos, y aspirador metálico.

Figura 4. Instrumental utilizado en la intervención del DZ

La posición del paciente es la tradicional para todas las maniobras endoscópicas hipofaríngeas y esofágicas. Intubación naso traqueal con un tubo de pequeño diámetro. Se introduce el laringoscopio de Weerda (hipofaringolaringoscopio especulo) con las valvas del mismo en la boca y la faringe bajo control directo de la vista. La laringe se empuja hacia delante y se puede observar la base del divertículo. La hoja superior del laringoscopio se coloca en la luz esofágica y la inferior en el saco diverticular (Fig.5). Se separan ambas hojas para exponer la pared común (Fig.6), que en caso de dificultad de identificación se podrá colocar una sonda nasogástrica para cerciorarse que el orificio superior corresponde al esófago y nos sirva de referencia.

Figura 5. Técnica quirúrgica

Figura 6. Aspecto visual de la localización de los orificios del esófago y del divertículo

Se aspira el contenido del saco diverticular y se procede al grapado; una vez que tenemos bien localizada la luz esofágica y la del saco diverticular, se verifica el aspecto y la longitud del divertículo con una óptica de 00. Se introduce la grapadora desbloqueada en la posición que permita que su rama larga (que contiene las grapas) se ubique en la luz del esófago y la otra (yunque) dentro del divertículo progresando suavemente lo más lejos posible con delicadeza y cuidando de no perforar el fondo del mismo. Se verifica que el tabique está entre las dos hojas del la grapadora y hacemos una pequeña rotación del cabezal de la grapadora para confirmar su correcta prensa y localización centrada, todo ello, bajo el control de la video endoscopia. (Fig.7)

Figura 7. Prensión del tabique del divertículo

La supervisión del grapado se objetiva activando la sección-grapado del tabique y retirando la grapadora ligeramente abierta, se aspira bien la zona y se comprueba endoscópicamente si la sección ha sido suficiente y que no se ha provocado una perforación diverticular (Fig. 8).

Figura 8. Aspecto del divertículo una vez seccionado el tabique

Si la primera sección ha sido insuficiente, se procede a otra sección-grapado. Al seccionar la pared común, seccionamos también el músculo cricofaríngeo y las fibras musculares de la pared esofágica, creando así una luz común y resolviendo el problema de origen.

Postoperatorio: Se realiza un control radiológico con gastrografin a las 24h de la intervención y si no se evidencia fuga anastomótica y existe un buen paso del contraste se reinicia la dieta liquida progresiva. Alta a las 48-72h y dieta triturada durante la primera semana, posteriormente blanda otra semana, pasando progresivamente a dieta normal. A las tres semanas se realiza un estudio radiológico baritado.

Se les aplica un test de disfagia antes y después de la intervención.

RESULTADOS

El tamaño medio del divertículo fue de 4,5 (2,5-6,2) cm y los grados de disfagia (Tabla 3) que presentaban nuestros pacientes fueron: disfagia ocasional: 6, disfagia moderada: 8 y disfagia severa: 10 pacientes.

El grado de regurgitación (Tabla 4) fue ocasional en 4 pacientes, moderado pero con síntomas diarios en 18 pacientes y severo con síntomas respiratorios y/o complicaciones en 2.

La duración media de la cirugía fue de 59,70 (25-120) minutos. Se inició tolerancia a las 24h salvo en 8 casos que se inició a las 72 h. La estancia media hospitalaria: 3,8 días. Una paciente 16 días, sólo 2 después de la cirugía, debido al grado de desnutrición preoperatoria que precisó de nutrición parenteral hasta mejorar los parámetros biológicos y nutricionales.

No hubo ningún incidente quirúrgico, salvo un hematoma faríngeo. En otro caso hubo una sección insuficiente del tabique que se resolvió con nueva sección endoscópica pasados 18 meses sin ninguna morbilidad. Los resultados fueron favorables en todos los pacientes sin observar hasta el momento ningún caso de malignizacion.

El seguimiento medio postquirúrgico fue de 34 meses (6 – 64). Gastrointestinal Quality-of-life Index (GQLI): antes de la cirugía: 1,7 (1 – 3), después de la cirugía: 4,3 (3 – 5). Modified Dysphagia Score (GHDS): antes de la cirugía: 3,7 (2 – 4), después de la cirugía: 1,4 (1-2) (Tabla 5).

DISCUSIÓN

El divertículo de Zenker es un proceso poco frecuente, que en nuestra serie afecta a un amplio rango de edad aunque las referencias consultadas lo señalan en edades más avanzadas. También es característico de los varones sin que haya descrito un mecanismo claro, algunos autores invocan un factor familiar.

Aunque se trata de un proceso benigno, provoca síntomas que interfieren en la calidad de vida de los pacientes y algunos casos con broncoaspiraciones pueden ocasionar neumonías aspirativas hasta en 20% de los casos (4).

El esofagograma confirma el diagnóstico y permite medir el tamaño de divertículo (5) La técnica por sección endoscópica con grapadora lineal del divertículo faringoesofágico es el tratamiento de elección en todo paciente con divertículo mediano y de gran tamaño, no así en los pequeños de = 2 cm., aunque en ocasiones dan lugar a síntomas considerables (6). En éstos casos nosotros proponemos esperar que alcancen el tamaño mínimo para aplicar la técnica endoscópica, tal como se hizo en tres de nuestros casos.

La técnica es segura, efectiva y factible en recurrencia del divertículo también (7). En un caso de nuestra serie fue preciso realzar una segunda diverticulostomía endoscópica por sintomatología asociada al espolón residual.

La edad y la patología asociada no contraindican la cirugía, ésta, además no se debe demorar (8).

El tamaño del divertículo es importante en la elección de la técnica quirúrgica: abierta o endoscópica: electrocoagulación, láser (9) y endograpadora.

Las ventajas e inconvenientes de cada una de ellas según algunos autores (Tabla 6).

Las complicaciones de la cirugía señaladas pueden ser graves, como perforación del divertículo, mediastinitis, fístula faringea y estenosis, infección de la herida y parálisis de nervio recurrente (10, 11).

Con la técnica endoscópica de grapado hay menor incidencia de complicaciones (2,8%) (12), menor tiempo quirúrgico e igual eficacia que el abordaje abierto, menor coste, menor morbilidad, menor tiempo de hospitalización y convalecencia (13, 14, 15) por lo que se está convirtiendo en el tratamiento de elección del DZ (16, 17). En el estudio baritado a las 3 semanas de la cirugía se observa en la proyección lateral un espolón residual del tabique de 5 mm en todos los casos, debido al margen distal de la hoja neutra de la grapadora, y generalmente se vacían en segundos y no se acompañan de sintomatología alguna. Conviene recordar que se trata de una marsupializacion y no de una exéresis del divertículo

CONCLUSIÓN

La diverticulostomía endoscópica per-oral del DZ es el tratamiento de elección para los pacientes con un divertículo de medio y gran tamaño, que permite la sección de la pared de la mucosa y muscular entre el esófago y el DZ, y la sección del músculo cricofaríngeo mediante una miotomía con excelentes resultados, fácilmente reproductible y con una agresión limitada.

BIBLIOGRAFIA

1. Ludlow A. A case of obstructed deglution from a preternatural dilatation of and bag formed in the pharynx. Med Observ Inq 1769; 3:85-101.

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