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A PROPÓSITO DE UN CASO.
COMPLICACIÓN INESPERADA TRAS NEFRECTOMÍA LAPAROSCÓPICA
POR CÁNCER.

 


A. Arruabarrena(1), JS Azagra(2), JF Wilmart(2), I. Bachner(2), D. Manzoni(2), M. Goergen(2)


(1) Hospital Universitario Marqués de Valdecilla
(2) Centre Hospitalier de Luxembourg


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CITAR COMO:
A. Arruabarrena, JS. Azagra, JF.Wilmart, I.Bachner, D.Manzoni, M.Goergen - A propósito de un caso. Complicación inesperada tras negrectomía laparoscópica. - Seclaendosurgery.com (en linea) 2011, nº 35. Disponible en Internet: http://www.seclaendosurgery.com/index.php?option=com_content&view=article&id=138&Itemid=130. ISSN: 1698-4412

 

RESUMEN

 

Introducción: la rotura esplénica traumática, espontánea o iatrogénica plantea en cualquier caso la toma de una decisión quirúrgica o no y el manejo de otras opciones terapéuticas y preventivas.


Objetivo: presentar un caso de una complicación inesperada tras una nefrectomía laparoscópica por tumor renal izquierdo.


Caso clínico: varón de 61 años diabético, fumador y bebedor moderado en el que se realiza una nefrectomía radical laparoscópica por tumor. Durante la cirugía se constatan adherencias fibrosas entre el bazo y la pared abdominal que no son manipuladas en absoluto ni se produce ninguna lesión iatrogénica inesperada. En las primeras seis horas el TAC urgente muestra un hematoma esplénico contenido de 10 x 10 cm sin liquido libre intraabdominal. Desafortunadamente, la inestabilidad hemodinámica súbita a las 12 horas obliga a la cirugía emergente y a una esplenectomía de necesidad tras la rotura del hematoma subcapsular y el hemoperitoneo masivo.


Discusión: es el primer caso descrito en la literatura de rotura diferida de hematoma subcapsular esplénico provocado hipotéticamente por la tracción de adherencias fibrosas sobre un bazo suspendido en una celda esplenorrenal vacía.


Conclusión: la rotura esplénica aguda o diferida exige el conocimiento de todas las opciones para la preservación de la víscera incluida la prevención de la aparición y progresión fatal del hematoma subcapsular hacia la rotura aguda del bazo.

 

INTRODUCCION

 

La rotura diferida de bazo fue descrita por primera vez por Bauder en 1902. Esta entidad fue definida como la tardía aparición a partir de las 48h de signos y síntomas que se deben a una rotura esplénica que pasó inadvertida en la primera exploración clínica o prueba de imagen complemetaria.


Su importancia no es otra que la alta mortalidad derivada (5-15%) debido a un diagnóstico tardío. Por este motivo, es vital la estrecha vigilancia de estos pacientes y la continua evaluación de los parámetros hemodinámicos así como del grado de lesión esplénica (escala de AAST) mediante TAC (1).


Se han formulado varias hipótesis para explicar el mecanismo de rotura esplénica. Baudet sugería que la propia fuerza del traumatismo cerrado produce un daño en el parénquima esplénico con cápsula integra. El hematoma subcapsular es uno de los mayores factores de riesgo para la rotura diferida y el hemoperitoneo masivo (2).


No obstante, toda la literatura hasta el momento describe la lesión esplénica como resultado de un trauma, de forma iatrogénica (<2%) o esporádico sobre un bazo patológico (como en mononucleosis infecciosa). Ningún caso ha descrito la rotura esplénica sin tocar el bazo.

 

OBJETIVO

 

Presentar un caso clínico con una morbilidad atípica tras cirugía laparoscópica.

 

CASO CLÍNICO

 

Paciente varón de 61 años con múltiples factores de riesgo como diabetes mellitus tipo II, fumador de 30 cigarrillos al día y bebedor moderado que comienza con un dolor abdominal agudo en epigastrio por lo que acude a Urgencias.


El paciente describe un dolor sordo acompañado de cortejo vegetativo con estabilidad en las constantes. Ante la sospecha de un evento coronario se le realiza un electrocardiograma, unas enzimas cardíacas seriadas y una coronariografía que resultan normales.


Asimismo, describe escasa cantidad de sangre en las heces los días previos. La colonoscopia completa hasta ciego evidencia un pólipo de < 1 cm que es resecado, sin encontrarse hallazgos sugestivos de colitis isquémica.


El TAC halla un incidentaloma renal izquierdo de 4 cm en el polo superior sugestivo de neoformación renal. Se realiza un renograma y una embolización preoperatoria de la masa en un paciente completamente asintomático (Figuras 1 y 2).


De forma electiva, se realiza una nefrectomía izquierda laparoscópica reglada.



Figura 1. Renograma



Figura 2. Hipernefroma renal izquierdo


Bajo anestesia general y raquídea y con el paciente en decúbito lateral derecho se realiza la nefrectomía radical tras el control vascular y la ligadura del ureter.


Durante la cirugía no se produce ninguna complicación intraoperatoria. El único hallazgo son unas adherencias fibróticas que traccionan del bazo hacia el parietocólico izquierdo. No se liberan ni se produce lesion iatrogénica con ningún instrumento sobre el bazo.


No obstante, tras la extracción de la pieza la tracción que ejercen sobre la cápsula esplénica inicia un pequeño sangrado intraesplénico contenido por la cápsula. La pérdida de sangre contabilizada durante la cirugía es de 300 cc.


En la reanimación el paciente se mantiene estable con menos de 50 cc de liquido serohemático en el drenaje. Seis horas después comienza con dolor abdominal de intensidad creciente, por lo que se pide un TAC urgente (Figura 3). Las imágenes desvelan un hematoma subcapsular esplénico de 10 x 10 cm sin liquido libre intraabdominal.



Figura 3. Hematoma subcapsular esplénico


En este momento, se opta por un tratamiento conservador y control estrecho del paciente debido a su estabilidad hemodinámica del paciente y a la poco recomendable idea de realizar una embolización en un paciente monorreno.


Desafortunadamente, a las 12 horas la situación crítica obliga a la cirugía urgente. Se comienza por laparoscopia pero el hemoperitoneo masivo y la hipotensión mantenida obligan al cirujano a convertir a una laparotomía media.


Tras el control vascular y la esplenectomía de necesidad solo queda la cápsula esplénica colgando de la pared como si de una naranja se tratase.


Los resultados anatomopatológicos confirman que se trata de la cápsula esplénica de un bazo normal.


El paciente es dado de alta a las 3 semanas sin morbilidad reseñable.

 

DISCUSIÓN

 

El bazo es el órgano sólido que con mayor frecuencia se rompe en un trauma abdominal cerrado. La energía cinética se transmite por la pared abdominal produciendo un sangrado intraparenquimatoso.


La rotura puede ser sobre un bazo normal o patológico y de forma atraumática o con trauma previo.


La lesion iatrogénica del bazo es rara y hay pocos casos descritos en la literatura tras un procedimiento laparoscópico.


Uno de los casos es tras una histerectomia laparoscópica. El neumoperitoneo con la Veress produce un hematoma subcapsular esplénico y una rotura diferida (3).


Otro caso es tras una colecistectomía laparoscópica. Los autores defienden que el neumoperitoneo sobre una adhesiolisis de adherencias congénitas o postraumáticas puede conducir a un hematoma subcapsular (4) y (5).


La iatrogenia puede ser causada por los instrumentos quirúrgicos. Hay descrito un caso de morbilidad por el bisturí harmónico en un caso de una funduplicatura de Nissen. Su hipótesis es que el harmónico produce un fenómeno de cavitación que puede contribuir a la lesión esplénica (6).


En urología, la lesión esplénica es una complicación que puede estar presente en la nefrectomía tanto por laparoscopia como por via abierta. La mayoría de las complicaciones se producen intraoperatoriamente en el abordaje tranperitoneal y requieren una resolución inmediata. La nefrectomía radical izquierda es la segunda causa más común de lesión esplénica en cirugía oncológica en el hemiabdomen superior. La incidencia de iatrogenia estimada es de 4,3% a 13,2%.


Por lo tanto, el bazo puede ser lesionado por tracción, por separadores o instrumentos o gestos quirúrgicos. Las laceraciones, contusiones y hematomas subcapsulares son las lesiones más frecuentes (7) (8) (9).


Finalmente, la particularidad de nuestro caso radica en que el bazo no fue tocado. Las adherencias congénitas del bazo a la pared y el vacio retroperitoneal produjeron por gravedad el desarrollo de un hematoma subcapsular.


El hematoma subcapsular no es en si mismo un indicador imperativo de cirugía, sino un predictor de mal pronóstico. El grado de lesión esplénica con lesión significativa del hilio esplénico o afectación esplénica pueden llevarnos a una laparotomía o laparoscopia exploradora.


Este caso y como lectura retrospectiva, nos obliga a pensar cómo procederíamos en el futuro en un caso similar.


Hoy en día, la tendencia es a conservar el bazo dadas sus propiedades inmunológicas, la morbilidad derivada de la esplenectomía o la sepsis postesplenectomía (10) (11). En España, el tratamiento conservador se halla en 7-14% (12).


Ante la probabilidad de la ocurrencia, nuestra postura sería liberar las adhesiones para quitar toda tensión posible al bazo e incluso valorar el poner una malla reabsorbible periesplénica para contener el desarrollo del hematoma. La embolización de la arteria esplénica en algunos casos también nos sería de gran ayuda. Inclusive, se han planteado opciones de realizar una esplenectomía subcapsular en algunos casos (13).


La esplenectomía laparoscópica en un trauma esplénico es técnicamente díficil y la estabilidad hemodinámica del paciente marca la evolución de la técnica quirúrgica a emplear (14) (15). El abordaje laparoscópico permite valorar el grado de lesión esplénica, drenar el hemoperitoneo y emplear productos hemostáticos (como el bioglue, surgicel o tissucol) (16) (17) (18).


Finalmente, la situación clínica del paciente, los paramétros hemodinámicos y las pruebas de imagen ayudan al cirujano en la toma individualizada de decisiones (19).(20).

 

CONCLUSIÓN

 

La rotura aguda o diferida del bazo requiere el conocimiento por parte del cirujano no solo de la medidas conservadoras sino también de la preventivas para evitar el desarrollo de un hematoma subcapsular y el terrible desenlace.

 

BIBLIOGRAFIA

 

(1) Sarathchandra Kodikara et al. Case Report. Mechanisms of delayed splenic rupture: A new hypothesis. Legal Medicine 11 (2009) S515–S517


(2) Ruffolo DC. Delayed splenic rupture: understanding the threat.J Trauma Nurs. 2002 Apr-Jun;9(2):34-40.


(3) Huchon C, Estrade S, Montariol T, Stirnemann J, Bader G, Fauconnier A Splenic rupture after laparoscopic surgery: a case report. J Minim Invasive Gynecol. 2008 Jan-Feb;15(1):116-8.


(4) .Leff D, Nortley M, Melly L, Bhutiani RP. Ruptured spleen following laparoscopic cholecystectomy JSLS. 2007 Jan-Mar;11(1):157-60


(5) Takeuchi K, Yamada T, Sato A, Nakago S, Maruo T. Rupture of the spleen as an unusual complication of laparoscopy. A case report.J Reprod Med. 2001 Aug;46(8):779-80.


(6) Morrison JE Jr, Jacobs VR. Rupture of the spleen with the harmonic scalpel: case report of an unexplained complication.JSLS. 2007 Apr-Jun;11(2):268-71.


(7) Ming-Chih Lai, Shang-Jen Chang, I-Ni Chiang, Chao-Yuan Huang. Delayed Presentation of Splenic Laceration Due to Remote Trauma in Laparoscopic Surgery. Journal of Endourology. April 2008, 22(4): 705-708. doi:10.1089/end.2007.0280.


(8) Zielinski H, Pawlicki B, Bortnowski L, Jedynak R, Piotrowicz G, Galka M Splenic injury during left nephrectomy for renal cell cancer. Pol Merkur Lekarski. 2008 Jun;24(144):502-5.


(10) Uranus S, Pfeifer J et al.Non operative treatment of blunt splenic injury WJSurg 2001;25:1405-7


(11) Gomez-Alonso A, Snatos Benito FF, Gonzalez-Fernandez L et al. Complicaciones de la esplenectomia. Nuestra casuistica. Cir Esp 2001;69:224-30.


(12) Martinez Diez M, Ubieto Martinez et al. Criterios cambiantes en la cirugía del bazo. Controversia esplenectomia vs cirugía conservadora. Cir Esp 1985;39;27-40.


(13) Fingerhut A, Oberlin P, Cote JL et al. Spleen salvage using an absorbable mesh: feasibility, reliability and safety.Br J Surg 1992; 79:325-7


(14) Black JJ, Sinow RM, Wilson SE, Williams RA. Subcapsular hematoma as a predictor of delayed splenic rupture. Am Surg 1992, 58(12):732-5.


(15) Cresienzo D, Barrat C, Rizk N, Champault G. Videolaparoscopic treatment of splenic injuries. A study of 5 cases. Chirurgie 1998 Dec;123(6):600-3.


(16) Agarwal N. Laparoscopic splenectomy in a case of blunt abdominal trauma J Min Access Surg 2009;5:78-81


(17) Biggs G, Hafron J, Feliciano J, Hoenig DM. Treatment of splenic injury during laparoscopic nephrectomy with BioGlue, a surgical adhesive.Urology. 2005 Oct;66(4):882.


(18) Orcalli F, Elio A, Veronese E, Frigo F, Salvato S, Residori C. Conservative laparoscopy in the treatment of posttraumatic splenic laceration using microfiber hemostatic collagen: three case histories. Surg Laparosc Endosc. 1998 Dec;8(6):445-8.


(19) S. Olmi, A. Scaini, L. Erba, A. Bertolini, E. Crocen. Use of fibrin glue (Tissucol) as a hemostatic in laparoscopic conservative treatment of spleen trauma. Surg Endosc (2007) 21: 2051–2054


(20) Gayer G, Galperin-Aizenberg M. Iatrogenic splenic injury in postoperative patients: a series of case reports. Emerg Radiol. 2008 Mar;15(2):109-13. Epub 2007 Dec 20.

 

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