COLANGIOGRAFÍA INTRAOPERATORIA SELECTIVA Vs DE RUTINA EN COLECISTECTOMÍA LAPAROSCÓPICA. |
Autor | Año | Colangiografía | Lugar | Randomización | Recolección de datos |
Deborah Ammot (6) | 2005 | Si | Australia | Si | Prospectivo |
Iqbal Saleem Mir (8) | 2007 | No | India | No | Descriptivo |
Mathew S. Metcalfe (9) | 2004 | Si | Australia y United Kindom | No | Descriptivo |
Nathaniel J. Soper (2) | 2005 | Si | Missouri USA | Si | ECCA |
RESULTADOS
Anomalías e injurias de la vía biliar
Algunos autores sostienen que el uso de colangiografía intraoperatoria permite la detección de anomalías en la vía biliar, evitando de esta forma la lesión de la misma en la cirugía. Esto justificaría el uso rutinario de este procedimiento.
Sin embargo, los trabajos analizados en esta revisión demuestran que no existe relación entre las anomalías anatómicas y las injurias de la vía biliar. En el trabajo de Deborah Ammot y cols. se produjo el mismo número de injurias con colangiografía rutinaria que con colangiografia selectiva (Tabla 2).
Tabla 2. Se comparan los resultados del trabajo en la colangiografia de rutina versus selectiva
Rutina | Selectiva | |
Injurias de la vía biliar | 1 | 1 |
Tiempo de operación | 20-150 | 20- 250 |
Promedio de tiempo operatorio | 61 | 56 |
ANZ J. Surg, 2005; 75: 378-382
En el trabajo de Nathaniel J. Soper no hubo injurias documentadas en ninguno de los dos grupos analizados (con y sin colangiografía). En el grupo en donde se realizo la colangiografía intraoperatoria se hallaron dos casos de anomalías en la vía biliar, a pesar de esto no requirieron cambios en la técnica quirúrgica.
En el artículo publicado por Iqbal Sallem Mir, de 1267 pacientes que fueron sometidos a colecistectomía laparoscópica sin colangiografía intraoperatoria, solo uno presentó daño de la vía biliar común.
En la revisión de Matthew S. Metcalfe se demuestra que de 6024 pacientes que recibieron colangiografía de rutina hubo un solo caso de transección completa de la vía biliar (0, 02%) y 17 casos de injurias menores (0,28%) mientras que en los pacientes que no recibieron colangiografía intraoperatoria (3268) se detectaron tres casos de transeccion completa de la vía biliar (0,09%) y 6 casos de injurias menores (0,18%). Estas proporciones no son estadísticamente significativas (p 0.13 y p 0.25 para las complicaciones mayores y menores respectivamente). La diferencia radical entre ambas series fue el reconocimiento de la injuria inmediatamente en el momento de la cirugía, ya que de las complicaciones menores, el 33% fueron reconocidas a tiempo en las series sin colangiografía en tanto que el 93% de las mismas fueron reconocidas a tiempo en las series con colangiografía de rutina (p 0,01).
Detección de cálculos
En el trabajo de Deborah Ammot y cols, de los 94 pacientes a los que se les realizó colangiografia intraoperatoria de rutina, en 12 se detectaron cálculos en la vía biliar mientras que en 3 pacientes no fueron detectados. En el grupo de colangiografía selectiva, a 34 pacientes se les realizó la colangiografía, de estos a 5 se les detectaron cálculos y a otros cinco no se les detectaron. La diferencia en la proporción de cálculos retenidos no es estadísticamente significativa (p 0.19).
En el trabajo de Iqbal Saleem Mir se hallaron cálculos en el conducto cístico en 17 pacientes (1,33%) y solo se hallaron cálculos retenidos en la vía biliar común en un paciente (0.08%) (8).
En el artículo publicado por Nathaniel J Soper, de 59 pacientes en los cuales se realizó colangiografía intraoperatoria, solo en 2 fueron demostrados y removidos cálculos en el cístico. En este estudio un pequeño cálculo en el conducto biliar común fue apreciado en el postoperatorio y el paciente no presento síntomas en los 12 meses posteriores a la cirugía (2).
En el trabajo de Matthew S Metcalf, en las series reportadas con colangiografía intraoperatoria de rutina que involucraba 4209 pacientes sin síntomas previos de cálculos en la vía biliar, solo 170 tuvieron cálculos en la vía biliar (4%) (9). Un total de 5179 pacientes fueron reportados en las series donde no se realizo colangiografía intraoperatoria y en los cuales tampoco había síntomas de cálculos en la vía biliar. De estos últimos solo 32 pacientes (0.6%) tuvieron síntomas por cálculos residuales. Con lo cual se concluye que solo un 0,6% de la real incidencia de cálculos retenidos (4%) se harían sintomáticos. La literatura revisada en este trabajo no avala el uso rutinario de la colangiografía intraoperatoria.
Duración de la cirugía
Según el trabajo realizado por Nathaniel J Soper la colangiografía intraoperatoria alarga el tiempo de cirugía en 16 minutos (p<0.01) (2).
En el trabajo de Deborah Ammot el tiempo operatorio en el grupo de colangiografía intraoperatoria selectiva fue en promedio de 56 minutos mientras que en el grupo de rutina fue solamente 5 minutos más corta. Esta diferencia no fue estadísticamente significativa (p 0.15) (ver Tabla 2) (6).
Según el trabajo de Iqbaq Saleem Mir, el tiempo de la cirugía sin colangiografía fue de 39 minutos (11- 190 minutos) (8).
CONCLUSIÓN
Teniendo en cuenta los datos obtenidos a través de los trabajos analizados se demuestra que el uso rutinario o selectivo de la colangiografía intraoperatoria sigue siendo controversial, ya que ambas son utilizadas en la práctica y hay argumentos a favor de cada una de ellas.
En los artículos seleccionados para realizar esta revisión el trabajo de Deborah Ammot y cols concluye que debería adoptarse una política de rutina debido a que 7 de los 8 pacientes que se presentaron con cálculos residuales no habían sido sometidos a IOC (colangiografía intraoperatoria), 3 de ellos tampoco tenían criterios preoperatorios para que se les realizara. Además argumenta que si el lugar y el equipo esta expectando la realización de una IOC, el procedimiento se podría realizar con mínimo atraso.
El resto de los trabajos apoyan una política selectiva ya que no mostraron diferencias entre los dos grupos comparados ni en duración de la operación, injurias de la vía biliar ni detección de cálculos silentes.
Pese a esto, nosotros recomendaríamos el uso de la colangiografía intraoperatoria de rutina ya que ante la duda es preferible la realización de una colangiografia de más y no una lesion inadvertida de la vía biliar.
Además, creemos que todavía es necesaria la realización de más trabajos con una mejor calidad de evidencia científica, en especial ECCAs para poder optar por un cambio de conducta basado en la evidencia.
BIBLIOGRAFIA
1) Cuschieri, S. Shimi, S. Banting, L. K. Nathanson, A. Pietrabissa. Intraoperative cholangiography during laparoscopic cholecystectomy. Routine vs selective policy. Surg Endosc (1994) 8:302-305
2) Nathaniel J. Soper, M.D. and Deanna L. Dunnegan, R.N. Routine versus Selective Intra-Operative Cholangiography during Laparoscopic Cholecystectomy. World J. Surg. 16, 1133-1140, 1992
3) Osear O. Betanco M. Jorge A. Betanco M. Lía A. Bueso. SÍNDROME DE MIRIZZI. REVISTA MEDICA HONDUR. VOL. 56, 58-62, 1988
4) G. Singh, P. C. Gupta, G. Sridar and R. N. Katariya. Role of selective intraoperative cholangiography during cholecistectomy. Aust. N.Z. J. Surg. (2000) 70, 106–109
5) Mark A. Talamini. Routine vs Selective Intraoperative Cholangiography During Cholecystectomy. JAMA. 2003;289(13):1691-1692 (doi:10.1001/jama.289.13.1691)
6) Debora Hamot, Angela Webb and Bruce Tulloh. Prospective comparison of routine and selective operative cholangiography. ANZ J Surg 2005;75:378–382
7) Michael D. Pasquale, Russell J.Nauta. Selective vs Routine Use of Intraoperative Cholangiography. Arch Surg 1989;124:1041-1042
8) Iqbal Saleem Mir, Mir Mohsin, Omar Kirmani, Tafazul Majid, Khurshid Wani, Mehmood-ul Hassan, Javed Naqshbandi, Mohammed Maqbool. Is intra-operative cholangiography necessary during laparoscopic cholecystectomy? A multicentre rural experience from a developing world country. World J Gastroenterol 2007 September 7; 13(33): 4493-4497
9) Matthew S. Metcalfe, Thao Ong, Martin H. Bruening, Harish Iswariah, Simon A. Wemyss Holden, Guy J. Maddern. Is laparoscopic intraoperative cholangiogram a matter of routine? The American Journal of Surgery 187 (2004) 475–481.