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PROSTATECTOMIA RADICAL ASISTIDA POR ROBOT CON LINFADENECTOMIA Y PRESERVACION DE BANDELETAS NEUROVASCULARES: TECNICA DEL DR GASTON PARA MEJORAR LA CONTINENCIA Y LA FUNCION ERECTIL.
Autores: Fernández Montarroso L(1); Gaston R(2)
INTRODUCCIÓN
La prostatectomia radical laparoscópica ya se considera una técnica de elección en centros experimentados para el tratamiento quirúrgico del adenocarcinoma de próstata. La utilización del robot Da Vinci para realizar la prostatectomía radical con el avance de la visión aumentada y en 3D permite una mejora muy importante en la visualización de las estructuras anatómicas y por lo tanto en el conocimiento de la anatomía prostática y de las estructuras adyacentes que ayuda a una mejor preservación de los haces neurovasculares y por lo tanto en el mantenimiento posterior de la erección, así como en la continencia urinaria por una mejor conservación tanto del cuello vesical como de la uretra a nivel del apex.
TECNICA
El paciente se coloca en decúbito supino, con las piernas separadas y en Trendelemburg. Colocación de trocar supraumbilical directo de 12 mm para paso de la óptica. El resto de trócares se colocan bajo visión: los trócares del robot en ambos flancos y otro para el cuarto brazo (8 mm), y 2 trócares más de 5 mm para el aspirador, pinzas e instrumento de colocación de clips que utilizará el ayudante. Se procede en primer lugar a la realización de una linfadenectomía iliobturatriz bilateral, en este caso se comienza por el lado izquierdo. Se realiza la disección del espacio de Retzius a ambos lados, limitada por los conductos deferentes. Lo más importante en esta parte de la disección es un buen conocimiento de la anatomía prostática y vesical. Previo vaciado del globo de la sonda, se localiza el espacio de disección entre la próstata y la vejiga junto a la cara lateral derecha del cuello vesical, lo que viene marcado por el final de los ligamentos pubovesicales (llamados puboprostáticos pero que en realidad terminan junto al cuello vesical marcando este plano de disección anatómico). Se puede hacer una disección roma separando los haces musculares vesicales de la próstata sin necesidad de usar el corte, únicamente con disección. Apertura de la cara anterior de la fascia de Denonvillers para disecar el conducto deferente y la vesícula seminal derecha. Una vez disecado el conducto deferente se secciona, utilizando clips de 2.8 mm para el control de hemostasia necesario. A partir de este momento no se utiliza coagulación mono ni bipolar para evitar las lesiones por electrocoagulación de los haces neurovasculares. A continuación se diseca la vesícula seminal derecha y se secciona dejando el extremo distal para ayudar a la preservación de los haces neurovasculares, en estrecho contacto con dicho extremo distal de las vesículas seminales. Sólo en casos en los que se calcule de acuerdo a nomogramas un riesgo alto de posible afectación de las vesículas seminales se extirpan por completo. A partir del plano de disección de las vesículas seminales se accede al plano posterior del Denonvillers. Se puede ver en este momento la diferencia entre la fascia periprostática y la cápsula, para hacer una disección interfascial, sin necesidad de abrir el ángulo de reflexión de la fascia endopélvica, pues de hacerlo realizaríamos una disección extrafascial. Las bandeletas neurovasculares se situan en el tejido graso que sirve como guía para encontrar el plano de disección. Es importante hacer esta disección muy cuidadosamente, prácticamente milímetro a milímetro, para ir haciendo hemostasia con clips de los vasos, sin coagular y poder tener una buena visión que nos permita identificar posibles arterias pudendas accesorias, que se dirigen hacia el pene y no a la próstata para disecarlas y no seccionarlas. Antes de seccionar la uretra se comienza la disección del lado izquierdo exactamente igual que se ha descrito en el derecho, hasta visualizar la fascia de Denonvillers, y a continuación se rodea la uretra y se secciona preservando así el cuello vesical para una mejor continencia. Se realiza la disección izquierda de la próstata, prestando igualmente especial atención al plano graso en el que se encuentran las bandeletas neurovasculares, dentro del espacio interfascial, haciendo una disección muy cuidadosa. Una vez liberados ambos laterales prostáticos, se termina la disección anterior hacia el apex. Se secciona el complejo de Santorini, cortando con tijeras y una leve coagulación si es necesario, puesto que la próstata ya se liberó de las bandeletas neurovasculares y no hay peligro de lesionarlas en este paso de la intervención. Se secciona la uretra con tijera sin coagulación, habiendo retirado previamente la sonda el ayudante. Se realiza una sutura continua del plexo venoso dorsal con monocryl 3/0 o con V-LOC del mismo calibre, durante la misma el ayudante presiona manualmente el periné para facilitar la visión al cirujano y desliza la sonda hacia el interior del paciente para no suturar la uretra en este proceso. Se realiza una sutura continua con monocril de 4/0 para la unión uretrovesical, con ayuda del asistente que introduce intermitentemente la uretra y en los primeros puntos presiona el periné para una mejor visión. Para finalizar el proceso se comprueba la estanqueidad de la sutura mediante lavado vesical con suero.
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