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PROSTATECTOMIA RADICAL ASISTIDA POR ROBOT CON LINFADENECTOMIA Y PRESERVACION DE BANDELETAS NEUROVASCULARES: TECNICA DEL DR GASTON PARA MEJORAR LA CONTINENCIA Y LA FUNCION ERECTIL.

 


Autores: Fernández Montarroso L(1); Gaston R(2)
(1). Hospital Universitario de Fuenlabrada. Madrid. España.
(2). Clinique Saint Augustin. Bordeaux. Francia


 

INTRODUCCIÓN

 


La prostatectomia radical laparoscópica ya se considera una técnica de elección en centros experimentados para el tratamiento quirúrgico del adenocarcinoma de próstata. La utilización del robot Da Vinci para realizar la prostatectomía radical con el avance de la visión aumentada y en 3D permite una mejora muy importante en la visualización de las estructuras anatómicas y por lo tanto en el conocimiento de la anatomía prostática y de las estructuras adyacentes que ayuda a una mejor preservación de los haces neurovasculares y por lo tanto en el mantenimiento posterior de la erección, así como en la continencia urinaria por una mejor conservación tanto del cuello vesical como de la uretra a nivel del apex.


 

TECNICA

 



Foto 1. Colocación del paciente


El paciente se coloca en decúbito supino, con las piernas separadas y en Trendelemburg.



Fotos 2 y 3. Colocación de los trócares


Colocación de trocar supraumbilical directo de 12 mm para paso de la óptica. El resto de trócares se colocan bajo visión: los trócares del robot en ambos flancos y otro para el cuarto brazo (8 mm), y 2 trócares más de 5 mm para el aspirador, pinzas e instrumento de colocación de clips que utilizará el ayudante.



Fotos 4 y 5. Linfadenectomía pélvica


Se procede en primer lugar a la realización de una linfadenectomía iliobturatriz bilateral, en este caso se comienza por el lado izquierdo.



Fotos 6 y 7. Disección del espacio de Retzius


Se realiza la disección del espacio de Retzius a ambos lados, limitada por los conductos deferentes.



Foto 8. Disección del plano de separación prostatovesical junto al cuello vesical.


Lo más importante en esta parte de la disección es un buen conocimiento de la anatomía prostática y vesical. Previo vaciado del globo de la sonda, se localiza el espacio de disección entre la próstata y la vejiga junto a la cara lateral derecha del cuello vesical, lo que viene marcado por el final de los ligamentos pubovesicales (llamados puboprostáticos pero que en realidad terminan junto al cuello vesical marcando este plano de disección anatómico). Se puede hacer una disección roma separando los haces musculares vesicales de la próstata sin necesidad de usar el corte, únicamente con disección.



Fotos 9 y 10. Apertura de la fascia de Denonvillers


Apertura de la cara anterior de la fascia de Denonvillers para disecar el conducto deferente y la vesícula seminal derecha. Una vez disecado el conducto deferente se secciona, utilizando clips de 2.8 mm para el control de hemostasia necesario. A partir de este momento no se utiliza coagulación mono ni bipolar para evitar las lesiones por electrocoagulación de los haces neurovasculares.



Foto 11. Disección de vesícula seminal derecha


A continuación se diseca la vesícula seminal derecha y se secciona dejando el extremo distal para ayudar a la preservación de los haces neurovasculares, en estrecho contacto con dicho extremo distal de las vesículas seminales. Sólo en casos en los que se calcule de acuerdo a nomogramas un riesgo alto de posible afectación de las vesículas seminales se extirpan por completo.



Foto 12. Disección lateral derecha prostática


A partir del plano de disección de las vesículas seminales se accede al plano posterior del Denonvillers. Se puede ver en este momento la diferencia entre la fascia periprostática y la cápsula, para hacer una disección interfascial, sin necesidad de abrir el ángulo de reflexión de la fascia endopélvica, pues de hacerlo realizaríamos una disección extrafascial. Las bandeletas neurovasculares se situan en el tejido graso que sirve como guía para encontrar el plano de disección. Es importante hacer esta disección muy cuidadosamente, prácticamente milímetro a milímetro, para ir haciendo hemostasia con clips de los vasos, sin coagular y poder tener una buena visión que nos permita identificar posibles arterias pudendas accesorias, que se dirigen hacia el pene y no a la próstata para disecarlas y no seccionarlas.



Foto 13. Inicio de la disección lateral izquierda


Antes de seccionar la uretra se comienza la disección del lado izquierdo exactamente igual que se ha descrito en el derecho, hasta visualizar la fascia de Denonvillers, y a continuación se rodea la uretra y se secciona preservando así el cuello vesical para una mejor continencia.



Foto 14. Sección uretral a nivel del cuello vesical



Foto 15. Disección y sección de conducto deferente y vesícula seminal izquierdos



Fotos 16 y 17. Disección izquierda


Se realiza la disección izquierda de la próstata, prestando igualmente especial atención al plano graso en el que se encuentran las bandeletas neurovasculares, dentro del espacio interfascial, haciendo una disección muy cuidadosa.


Una vez liberados ambos laterales prostáticos, se termina la disección anterior hacia el apex.



Foto 18. Sección del complejo venoso de Santorini


Se secciona el complejo de Santorini, cortando con tijeras y una leve coagulación si es necesario, puesto que la próstata ya se liberó de las bandeletas neurovasculares y no hay peligro de lesionarlas en este paso de la intervención.



Foto 19. Sección de la uretra


Se secciona la uretra con tijera sin coagulación, habiendo retirado previamente la sonda el ayudante.



Foto 20. Sutura del complejo venoso dorsal.


Se realiza una sutura continua del plexo venoso dorsal con monocryl 3/0 o con V-LOC del mismo calibre, durante la misma el ayudante presiona manualmente el periné para facilitar la visión al cirujano y desliza la sonda hacia el interior del paciente para no suturar la uretra en este proceso.



Foto 21. Anastomosis vesicouretral


Se realiza una sutura continua con monocril de 4/0 para la unión uretrovesical, con ayuda del asistente que introduce intermitentemente la uretra y en los primeros puntos presiona el periné para una mejor visión.



Foto 22. Comprobación


Para finalizar el proceso se comprueba la estanqueidad de la sutura mediante lavado vesical con suero.



Fotos 23 y 24. Extracción de la pieza y finalización del procedimiento


 

Números Anteriores:

T. Paso a paso Nº 35 Pieloplastia Laparoscópica
T. Paso a paso Nº 34 Histerectomía Subtotal Laparoscópica
T. Paso a paso Nº 33 Nissen Laparoscópico
T. Paso a paso Nº 32 Hiatoplastia Difragmática y cirugía Antirreflujo por laparoscopia con asistencia robótica
T. Paso a paso Nº 31a Apendicectomía laparoscópica
T. Paso a paso Nº 31b Apendicectomía laparoscópica
T. Paso a paso Nº 30 Diverticulectomía transperitoneal extravesical asistida por robot
T. Paso a paso Nº 29 Nefrectomía Laparoscópica derecha paso a paso
T. Paso a paso Nº 28 Sigmoidectomía laparoscópica asistida por Da Vinci
T. Paso a paso Nº 27 Nefrectomía radical laparoscópica izquierda
T. Paso a paso Nº 26 Bypass gástrico laparoscópico
T. Paso a paso Nº 25 Histerectomía laparoscópica
T. Paso a paso Nº 24 Hemicolectomía derecha laparoscópica
T. Paso a paso Nº 23 Gastrectomía laparoscópica en manga
T. Paso a paso Nº 22 Nissen laparoscópico con asistencia robótica
T. Paso a paso Nº 21 Hemicolectomía izquierda laparoscópica
T. Paso a paso Nº 20 Colposacropexia laparoscópica
T. Paso a paso Nº 19 Téecnica laparoscópica TAPP en el tratamiento de las hernias inguinales
T. Paso a paso Nº 18 Colecistectomía laparoscópica con asistencia robótica
T. Paso a paso Nº 17 Coledocotomía laparoscópica, extracción de cálculos y colocación de Kehr
T. Paso a paso Nº 16 Prostatectomía radical laparoscópica con preservación de nervios erectores
T. Paso a paso Nº 15 Apendicectomía laparoscópica
T. Paso a paso Nº 14 Simpatectomía torácica
T. Paso a paso Nº 13 Técnica de sutura intracorpórea seclan13/pasoapaso/pasoapaso.htm
T. Paso a paso Nº 12 Técnica de reparación laparoscópica de hernia inguinal TEP
T. Paso a paso Nº 11 Adrenalectomia laparoscópica
T. Paso a paso Nº 10 Miotomía Heller junto a funduplicatura anterior de dor por achalasia
T. Paso a paso Nº 9 Cistectomía parcial laparoscópica
T. Paso a paso Nº 7 Funduplicatura Nissen Rosseti laparoscópica
T. Paso a paso Nº 4 Tratamiento laparoscópico del ulcus péptico perforado
T. Paso a paso Nº 3 Colecistectomía laparoscópica

 

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