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ADHESIOLISIS LAPAROSCÓPICA. TÉCNICA PASO A PASO

Autores: RODERO ASTABURUAGA C**, RODERO RODERO D*

* Servicio de Cirugía Digestivo y Laparoscópica. Hospital “La Fe”. Valencia (Gandia)

** Servicio de Cirugía General y del Aparato Digestivo. Hospital Francés de Borja. (Valencia)

Exponemos la técnica quirúrgica paso a paso:

INTRODUCCIÓN

El tratamiento laparoscópico de las adherencias intraperitoneales no es una técnica nueva, ya que se utilizó hace más de 60 años por ginecólogos para la liberación de los anexos en el tratamiento de la infertilidad. Realizada por Semm y otros cirujanos, en la mayoría de los casos quedaba reducida a la lisis de adherencias de epiplón a peritoneo parietal. No siendo hasta en los últimos años cuando el avance de la tecnología y la expansión de las técnicas quirúrgicas laparoscópicas han permitido el tratamiento de las mismas en el contexto de una oclusión intestinal.

Más que de indicaciones y contraindicaciones, deberíamos hablar, en este campo aún en expansión, de pacientes idóneos. Los candidatos ideales serían los cuadros de etiología adherencial, con escasa o moderada distensión abdominal (oclusión de intestino delgado más proximal). No parece existir relación entre el número de laparotomías previas y el tipo de éstas y la tasa de conversión. Estaría desaconsejada, en cambio, en pacientes con una distensión masiva, lesiones post-radioterapia, carcinomatosis peritoneal, o en los que se palpe una masa abdominal.

Las bridas y adherencias postoperatorias suponen actualmente la primera causa de oclusión de intestino delgado, en torno al 70% de los casos. Las intervenciones más frecuentemente encontradas como antecedentes son la apendicectomía y la cirugía ginecológica. Clínicamente la existencia de tales adherencias se manifiesta en forma de cuadros de oclusión intestinal aguda o como suboclusión crónica de carácter intermitente.

Por último, ante una oclusión en la que sospechemos un componente de estrangulación, se habrá de valorar el incremento de la posibilidad de conversión (a laparotomía o mini laparotomía asistida) ante la necesidad de resección intestinal, aún no susceptible de realización por todos los equipos por vía totalmente laparoscópica.

Fig.1. La elevación de la pared abdominal por la introducción del neumoperitoneo, favorece la visualización de la adherencias que forman a modo de “colgaduras” en el peritoneo parietal.

Fig.2. Las bridas aparecen como “cilindros” fibrosos, de varios milímetros de grosor y de longitud, conectando el peritoneo parietal con las asas del intestino, frecuentemente son postquirúrgicas.

Fig.3. En otras ocasiones, las adherencias son mas amplias y difusas, aparecen sobre zonas desperitonizadas y cruentas. Pueden ser laxas o membranosas, poco vascularizadas, y de fácil liberación por tracción o disección roma.

Fig.4. Puede haber adherencias fibrosas, mas firmes y de más larga evolución, que están vascularizadas, y requieren para su liberación, igual que en el caso de las bridas, elementos de corte.

Fig.5. Conocemos diversos tipos de adherencias, desde bandas únicas a reacciones plásticas difusas, que pueden afectar a diversas asas intestinales. La mayor parte de las adherencias postoperatorias son secundarias a una apendicectomía por apendicitis aguda.

Fig.6. Una banda única puede "atrapar" un asa intestinal y producir una obstrucción. Las adherencias difusas y múltiples torsionan o estrechan el intestino a diversos niveles.

Fig.7. Adherencias fibrosas "interasas" que producen estrangulación, con clara identificación de la zona intestinal dilatada, y con sufrimiento del asa normal por debajo de la estenosis.

Fig.8. Bridas laxas que aparecen durante el postoperatorio inmediato, con poco tiempo de evolución, avasculares, y de fácil liberación, tanto con disección roma como a punta de tijera.

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