DISCREPANCIA EN EL RECUENTO DE GASAS Y COMPRESAS TRAS CONVERSIÓN EN CIRUGÍA LAPAROSCÓPICA

Autores: Carlos Martín Trapero, Iván Mansilla García, Mª Angeles Esquivias Tallada, Fátima González Fernández, Elena Manzano Martín,  Jorge Benítez Rodríguez, Cristina Chulbi Tello.

Centro: Bloque Quirúrgico. Hospital Clínico San Carlos. Madrid.

Correspondencia con: Carlos Martín Trapero. Bloque Quirúrgico. 3ª Planta. Hospital Clínico San Carlos. Madrid. C/ Martín Lagos s/n. 28040. Madrid.

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Resumen

Introducción y objetivos

El olvido de gasas y/o compresas tras una cirugía es considerado un efecto adverso prevenible. Se han apuntado como factores de riesgo la obesidad, la cirugía de urgencia y los cambios de planes. La conversión de un procedimiento iniciado por laparoscopia es considerado por ello como un factor de riesgo.

El objetivo de este trabajo es analizar la discrepancia en el recuento de gasas y/o compresas en cirugía laparoscópica abdominal en los que ha sido necesaria la conversión a cirugía abierta.

Métodos

Estudio prospectivo observacional en pacientes en los que el procedimiento se inicia por laparoscopia siendo necesario convertir a cirugía abierta. La variable principal es la discrepancia en el recuento. Como variables independientes tenemos el tiempo empleado en la cirugía en minutos, el número de gasas y compresas utilizado, el índice de masa corporal (IMC), el cambio de enfermeras en el procedimiento y el carácter de la cirugía (electiva o urgente). Se comparan las medias mediante test t de Student y las variables cualitativas se analizan mediante el test de la Chi cuadrado. Se estableció un valor para p<0,05. 

Resultados

El número total de pacientes fue de 110. La colecistectomía, seguida de cirugías colo-rectales son los procedimientos más frecuentes con el 44,60% y del 17,45% de los casos respectivamente. La duración media de la cirugía fue de 173,3± 79 minutos. Se utilizaron como media 15,18 ± 9,16 gasas y 32,78 ± 14,01 compresas. La cirugía es programada en 75 casos (68,2%), 75 pacientes (68,2%) tenían un IMC< 35Kg/m². Hubo cambio de enfermeras a lo largo del procedimiento en 24 ocasiones (21,8%).

La discrepancia inicial de gasas se constató en 5 ocasiones (4,5%) y en 13 (11,8%) para las compresas. En ningún caso hubo discrepancia de gasas y compresas a la vez. No se relacionó la discrepancia ni con el IMC, ni con el tipo o carácter de la cirugía ni con el cambio de enfermeras.  La duración media de la cirugía en recuentos correctos frente a incorrectos en el caso de las gasas fue de 174,57 vs 146 minutos (p=0,043) y de 174,89 vs 161,15 minutos (p=0,559) para las compresas. Al  comparar las gasas empleadas entre recuentos correctos e incorrectos tenemos 14,95 ± 9,21 frente a 20 ± 7,07 (p= 0,230) para las gasas y 32,77 ± 14,18 frente a 33 ± 10,95 (p=0,972) para las compresas.

En cuanto a la causa de la discrepancia en 1 ocasión se hallaba en el interior del paciente en el caso de las gasas y en 4 en el caso de las compresas. En una ocasión no se solucionó la discrepancia al no encontrar la compresa.

Conclusiones

Existe un elevado porcentaje de discrepancia inicial de gasas y compresas en el recuento (16,36%).

Encontramos mayor discrepancia inicial en el recuento de compresas (11,81%) que en el de gasas (4,55%).

En el 27,77% de las discrepancias la gasa o la compresa se encontraba en el interior del paciente, siendo mayor para el caso de las compresas. 

La conversión de la laparoscopia a cirugía abierta debe ser considerada como una situación de riesgo de dejar inadvertidamente olvidadas gasas o compresas.

Palabras clave: cirugía laparoscópica, recuento de gasas, recuento de compresas, discrepancia en el recuento.

Abstract

Count mismatching of surgical gauzes and sponges after conversion in laparoscopic surgery.

Introduction and objectives

The neglected surgical gauzes and/or sponges after surgery are considered as a preventable adverse effect. Obesity, emergency surgery and unplanned changes in procedure, have been suggested as risk factors. Therefore, the conversion of a procedure initiated by laparoscopic surgery is considered as a risk factor.

The aim of this study is to analyze the discrepancy of counting of surgical gauzes and/or sponges in abdominal laparoscopic surgery, in which a conversion to an open surgery was required.

Methods

This is a prospective observational study, accomplished in patients in which an initial laparoscopic procedure is needed to be converted to an open surgery. The principal variable is the discrepancy at the counting. As independent variables, we used the time spent in surgery (minutes), number of surgical gauzes and sponges used, body mass index (BMI), nurses´ change during the procedure and the nature of the surgery (elective or emergency). We compared the means using t-Student's test ,and qualitative variables are analyzed using the Chi-square test. It was established a p-value <0.05.

Results

The total number of patients was 110. The cholecystectomies, followed by colorectal surgeries are the most common procedures, with 44.60% and 17.45% of cases, respectively. The average of the duration of surgeries was 173.3 ± 79 minutes. There were used an average of 15.18 ± 9.16 surgical gauzes and 32.78 ± 14.01 surgical sponges. The surgery is scheduled in 75 of the cases (68.2%), and 75 patients (68.2%) had a BMI <35Kg/m². There was change of nurses throughout the procedure in 24 cases (21.8%).

Initial discrepancy of surgical gauzes was found in 5 cases (4.5%) and in 13 cases (11.8%) for the surgical sponges. In no case there was a discrepancy of surgical gauzes and sponges together. The discrepancy was not associated with the BMI, the type or nature of the surgery, or the change of nurses. The average duration of the surgery in correct counts versus incorrect counts in the case of the surgical gauzes was 174.57 vs 146 minutes (p = 0.043) and 174.89 vs.161.15 minutes (p = 0.559) for surgical sponges. Comparing the surgical gauzes used between correct and incorrect use counts we had 14.95 ± 9.21 vs. 20 ± 7.07 (p = 0.230) for the surgical gauzes, and 32.77 ± 14.18 vs. 33 ± 10.95 (p = 0.972) for the surgical sponges.

If we analyze the cause of the discrepancy, in the case of surgical gauzes once was inside the patient, and four times in the case of surgical sponges. In one of the cases the discrepancy was not resolved because the surgical sponge did not appeared.

Conclusions

There is a high percentage of initial discrepancy in the surgical gauzes and compresses counting (16.36%).

There is a higher initial discrepancy in the count of surgical sponges (11.81%) that in the case of surgical gauzes (4.55%).

In the 27.77% of the discrepancies, the surgical gauze or the surgical sponges were inside the patient, being higher in the case of surgical sponges.

The conversion of open surgical laparoscopy must be considered as a risk of leaving forgotten gauzes or sponges.

Keywords: laparoscopy surgery, counting surgical gauzes, counting surgical sponges, counting discrepancy

Introducción

Las complicaciones relacionadas con los procedimientos quirúrgicos son consideradas como efectos adversos no deseables. El informe del Institute for Medicine, To Err is Human (1999), pone de manifiesto la importancia de la seguridad al señalar que los errores médicos son los responsables de entre ​​44.000 y 98.000 muertes al año consideradas evitables. Asimismo cuantifica los costes económicos entre 17.000-29.000 millones $ (1). La efectividad de las medidas queda cuestionada si nos fijamos en lo publicado por Kevin Jewell y Lisa McGiffert, en su informe de 2009: To Err is Human to Delay is Delay. Ten years later, a million lives lost, billions of dollars wasted (2), donde apuntan que el número de muertes al año asociadas a errores médicos puede alcanzar las 100.000.

La Organización Mundial de la Salud (OMS) pone en marcha en octubre de 2004 la Alianza Internacional para la Seguridad de los Pacientes (3) y en 2007 plantea su segundo reto mundial bajo el lema: La cirugía segura salva vidas. Define 10 objetivos donde el número 7 es: Prevenir la retención inadvertida de gasas o instrumental. Las iniciativas enmarcadas en este contexto de seguridad, conducen a la publicación del trabajo de Haynes en 2009: A Surgical Safety Checklist to Reduce Morbidity and Mortality in a Global Population (4) en el que se recoge de manera clara la realización del recuento de gasas y/o compresas o si por el contrario, no es aplicable.

Los cuerpos extraños olvidados tras la cirugía son uno de los 15 efectos adversos no deseados relacionados con el procedimiento e intervención quirúrgica (5). La incidencia de gasas y compresas olvidadas tras la cirugía es muy variable situándose entre 1 de cada 1.000-1.500 ó 1 por 8.801-18.760 cirugías abdominales (6,7). Se han apuntado la cirugía de urgencia, los pacientes obesos y los cambios de planes como factores con influencia directa en el olvido de gasas y compresas tras la cirugía (7).

Las zonas de olvido inadvertido más frecuentes son la cavidad abdominal (56%), seguida de la pelvis (18%) y del tórax (11%) (8,9), aunque pueden dejarse olvidados en cualquier parte del cuerpo (10).

El abordaje laparoscópico es, en el momento actual, el de elección de un número cada vez mayor de procedimientos quirúrgicos. Algunos han señalado además de las ventajas propias del procedimiento, la reducción del riesgo de dejar olvidadas gasas y compresas en el paciente frente a la cirugía abierta (11,12). La conversión a cirugía abierta de un procedimiento iniciado por laparoscopia, obliga a la realización del recuento de gasas y compresas. Estamos por ello ante uno de los tres factores considerados de riesgo de dejar olvidadas gasas y compresas en el paciente tras la intervención quirúrgica (7).

El recuento es una medida obligada siempre que exista la posibilidad de dejar olvidadas gasas y/o compresas tras la cirugía. Entre las recomendaciones en el recuento de gasas y compresas destacan las establecidas por la Association of periOperative Registered Nurses (AORN) (13). 

La posibilidad de que queden olvidadas gasas y/o compresas es real, a pesar de la realización del obligado recuento. Su sensibilidad se sitúa en un 77,27%, su especificidad en un 99,32 y su valor predictivo positivo de 1,60 (14). La discrepancia inicial más frecuente en el recuento es la de gasas y/o compresas frente a la de material e instrumental (15).

El objetivo de este trabajo es analizar la discrepancia en el recuento de gasas y/o compresas en cirugía laparoscópica abdominal en los que ha sido necesaria la conversión a cirugía abierta.

Pacientes y Métodos

Se presenta un estudio prospectivo observacional en el que se incluyen pacientes que son intervenidos quirúrgicamente realizándose una laparotomía bien de manera electiva o urgente.

Del total de éstas, se extraen las cirugías en las que inicialmente el procedimiento se inicia por laparoscopia, precisando la conversión a cirugía abierta, con lo que es obligado la realización del recuento de gasas y compresas.

El periodo de estudio queda comprendido entre  marzo de 2010 y febrero de 2012.

Se incluyen de manera consecutiva todos los pacientes intervenidos quirúrgicamente por los servicios de cirugía general en este periodo, quedando excluidos los pacientes con una edad inferior a 18 años, las cirugías ginecológicas y urológicas, aquellas en las que no se ha realizado el recuento de gasas y compresas al inicio de la cirugía y los casos en los que ha habido incumplimiento del protocolo de trabajo en cualquiera de sus fases.

Protocolo de trabajo

Se sigue un protocolo de trabajo y recuento común que incluye:

     ·   Inspeccionar visualmente el quirófano antes de comenzar la cirugía con el fin de confirmar la ausencia de gasas y/o                       compresas blancas con contraste como las utilizadas en la cirugía.

Todas las gasas y compresas utilizadas vienen marcadas con un material radiopaco que facilita su localización con el empleo de Rayos X.

Se realiza un  recuento antes de proceder al cierre de la cavidad abdominal, una vez cerrada ésta y al finalizar el cierre de la piel. Hablamos de discrepancia inicial cuando el primer recuento realizado antes de proceder al cierre de la cavidad abdominal es incorrecto.  

Variables

La variable dependiente o variable principal es el recuento, variable dicotómica con dos opciones posibles: correcto o incorrecto. Como variables independientes incluimos el tiempo empleado en la cirugía (expresado en minutos), el número de gasas y compresas utilizados, el cambio de enfermeras (si-no), el tipo de cirugía (electiva o urgente) y el índice de masa corporal (IMC 35 Kg/m²).

Análisis estadístico

Para el análisis estadístico utilizamos frecuencias y porcentajes para las variables cualitativas y media y desviación estándar para las cuantitativas. Para la comparación de medias utilizamos el test t de Student.

Utilizamos test de la Chi cuadrado para los casos de recuentos incorrectos con cambio de enfermeras, IMC y tipo de cirugía. Establecimos un valor para p<0.05. El programa utilizado fue SPSS v 15.0 para Windows.

Resultados

El número total de pacientes fue 110 (de un total de 1696). El procedimiento inicial se realizaba por laparoscopia siendo necesaria la realización de una laparotomía.

Con relación al género, 58 son varones (52,7%) y 52 mujeres (47.3%)

La colecistectomía en 49 ocasiones (44,5%) seguida de la cirugía del colon y recto en 19 cirugías (17,3%) ocupan los dos primeros lugares en cuanto a los procedimientos que han necesitado la conversión a cirugía abierta. La relación de conversiones a cirugía abierta relacionada con los diagnósticos médicos de los pacientes se recoge en la Tabla I.

Tabla I: Conversión a laparotomía: Diagnósticos

La duración media de la cirugía fue de 173,3 ± 79 minutos (r 50-415). Se utilizaron como media 15,18 gasas ±  9,16 (r  10-80) y 32,78 compresas ± 14,01 (r  10-80). La cirugía fue programada en 75 casos (68,2 %) y urgente en 35 ocasiones (31,8%). 75 pacientes tenían un IMC < 35 Kg/m² (68,2%) y 35 un IMC > 35 Kg/m² (31,8%). Hubo cambio de enfermeras a lo largo del procedimiento quirúrgico en 24 ocasiones lo que representa un 21,8% de los casos.

Para las gasas el recuento fue correcto en 105 cirugías (95,5%) y hubo discrepancia inicial en 5 casos (4,5%). En cuanto a las compresas, el recuento fue correcto en 97 cirugías (88,2%) y hubo discrepancia inicial en 13 casos (11,8%). En una cirugía tras la discrepancia inicial no apareció la compresa por lo que se solicitó la realización de una radiografía simple de abdomen, que fue informada como normal.

No hubo ningún caso de discrepancia inicial de gasas y compresas en el mismo paciente.

Las causas iniciales de discrepancia de gasas y compresas se recogen en la Tabla II.

Tabla II: Causas iniciales de discrepancia en el recuento

En la Tablas III y IV se recogen los resultados obtenidos al comparar la discrepancia inicial en el recuento de gasas y compresas con el tipo de cirugía, IMC y cambio de enfermeras.

Tabla III: Relación de la discrepancia de gasas con el tipo de cirugía, cambio de enfermeras e IMC

                        Tabla IV: Relación de la discrepancia de compresas con el tipo de cirugía, cambio de enfermeras e IMC

La duración media de la cirugía fue de 174,57 ± 79,68 minutos para los casos en los que el recuento de gasas fue correcto y de 146 ± 66,18 minutos para las cirugías en las que el recuento de gasas inicialmente fue informado como incorrecto, con un valor para p = 0,433. En el caso de las compresas, la duración media de la cirugía fue de 174,89 ± 75,92 minutos para los casos en los que el recuento fue correcto y de 161,15 ± 102,53 minutos para las cirugías en las que el recuento inicialmente fue informado como incorrecto, con un valor para  p = 0,559.

La media de gasas empleadas en los casos de recuento correcto fue de 14,95 ± 9,21, frente al empleo de 20 ± 7,07 gasas en los casos de discrepancia inicial (p=0,230). En el caso de las compresas la media en recuentos correctos fue de 32,77 ± 14,18 frente a 33 ± 10,95 en las cirugías en las que hubo discrepancia en el recuento, con un valor para p = 0,972.

En la Tabla V se analizan el carácter de la cirugía, el tipo de procedimiento, las causas de discrepancia de gasas y compresas, el IMC, cambio de enfermeras, la duración de la cirugía en minutos y el número de gasas y compresas utilizadas.

Tabla V: Global de discrepancia de gasas o compresas

Discusión

La necesidad de convertir a cirugía abierta un procedimiento iniciado por laparoscopia es una posibilidad que siempre ha de tenerse presente.

Las cifras publicadas de conversión a cirugía abierta son muy variables y dependen tanto de los equipos como de los procedimientos. Las cifras de conversión a laparotomía pueden alcanzar un 12% para las colecistectomías (16). En otras series nos encontramos un 21,9% de conversiones a cirugía abierta en resecciones anteriores en pacientes con cáncer colo-rectal (17). En el caso de  eventraciones la cifra de conversiones a cirugía abierta puede alcanzar el 14% (18).

En cuanto a los diagnósticos la colelitiasis/colecistitis, seguida por la cirugía sobre el colon y recto ocupan los primeros lugares en los casos que el procedimiento quirúrgico se inició por laparoscopia y fue necesario realizar una laparotomía. No es motivo de análisis en este estudio cuantificar la tasa de conversión de la cirugía. Las causas de discrepancia en 9 de 49 pacientes (18,36%), en los que se  realizó una colecistectomía supone la mitad de las discrepancias, posiblemente debido a que la colecistectomía sigue siendo uno de los procedimientos más realizados por laparoscopia. La discrepancia en procedimientos colo-rectales en 3 de 19 casos (16.6%) es similar a la señalada para la colecistectomía tras conversión, en ambos casos, a cirugía abierta.

El hecho de encontrar un mayor número de casos de discrepancia en el recuento de compresas que en el de gasas (13 frente a 5 casos) pudiera deberse a que la media de compresas utilizadas en los casos de recuentos incorrectos fue de 39,4, prácticamente el doble de la media de gasas, que fue de 20. Este hecho puede justificar también la mayor variablidad para las causas de discrepancia en el caso de las compresas (el recuento está mal realizado, la compresa se encuentra en el suelo o en los contenedores de la “basura”, o en el interior del paciente) frente a las causas de discrepancia en el recuento de gasas (se encontraba en el suelo, contenedores de la “basura” o en el interior del paciente).

En nuestra serie no hemos podido establecer una relación directa entre los recuentos incorrectos de gasas y compresas, con el tipo de cirugía, ya fuera electiva o urgente, ni con el IMC ni con el cambio de enfermeras. Tampoco hemos encontrado significación estadística al comparar el tiempo empleado en la cirugía y el número de gasas y compresas empleado en los recuentos correctos con aquellos en los que inicialmente hubo discrepancia.

El hecho de que en 1 caso la gasa y en 4 la compresa se encontrase en el interior del paciente, una vez constatada la discrepancia, da sentido al protocolo de realización de recuento, con lo que en los 5 casos se evitó el que se quedasen la gasa o las compresas inadvertidamente en el paciente. El recuento es una medida que pretende evitar esta situación.

No tenemos constancia de que en ninguno de los pacientes incluidos en el estudio, hayan quedado olvidadas gasas y/o compresas, por lo que podemos hablar de una sensibilidad del recuento del 100%, de una especificidad del 98.9%, con un valor predictivo positivo de 0.9 y un valor predictivo negativo de 1. A pesar de ello el hecho de que en un caso no apareciese 1 compresa (1 falso positivo) supone que nos cuestionemos la posibilidad de que existan falsos negativos (no hay discrepancia pero si aparece la gasa o la compresa en el interior del paciente).  

El cambio de planes que supone el tener que realizar una laparotomía en un procedimiento iniciado por laparoscopia y en los que habitualmente no se realiza de entrada el recuento, es uno de los tres factores considerados de riesgo de dejar olvidas gasas y/o compresas tras la cirugía (7). La discrepancia inicial de un 16.36% (gasas y compresas) de la conversión de la cirugía laparoscópica a una laparotomía es una cifra que nos hace plantearnos la necesidad de realizar recuento de gasas y compresas desde el inicio de la cirugía, a lo que se suma que en 5 ocasiones (27.7%) la gasa o compresa estaba en el interior del paciente.

La existencia de medidas complementarias al recuento de gasas y compresas como el empleo de códigos de barras (19,20) y sistemas de detección mediante radiofrecuencia (21,22), deben ser considerados en situaciones de riesgo, como es el caso de la conversión a una laparotomía de procedimientos iniciados por laparoscopia.

Es obligado el recuento de gasas y compresas en aquellas cirugías en las que exista un riesgo aunque mínimo de que se queden olvidadas gasas y/o compresas. En los procedimientos realizados por laparoscopia la percepción el riesgo es menor ya que en la mayoría de las ocasiones no se introducen gasas y/o compresas a través de los trócares de acceso. Esta seguridad patente, de que es muy difícil que este hecho ocurra, se ve cuestionada en los casos en que es necesario convertir la cirugía y realizar una laparotomía.

El cambio de planes que supone la conversión de la cirugía abierta es uno de los tres factores considerados de riesgo de que se queden olvidadas gasas y/o compresas tras la cirugía.

Creemos necesario realizar el recuento de gasas y/compresas desde el inicio de la cirugía aunque sea por laparoscopia (23) lo que disminuiría la discrepancia inicial en el recuento de gasas y/o compresas.

Conclusiones

La realización de una laparotomía en los procedimientos iniciados por laparoscopia se asocia con un porcentaje inicial de discrepancia global del 16,36%, por lo que el riesgo de que se queden olvidadas gasas y/o compresas es mayor.

La realización del recuento una vez establecida la realización de una laparotomía queda justificada por el hecho de que en 5 ocasiones de los 18 en que hubo discrepancia inicial, la gasa o compresa estaba en el interior del paciente.

El recuento debe realizarse desde el inicio de la cirugía en todos los procedimientos donde exista riesgo de que se queden olvidadas gasas o compresas, aunque éste sea mínimo como es el caso de la cirugía laparoscópica, independientemente del procedimiento realizado.

La estandarización del recuento, la concienciación de todos los miembros del equipo quirúrgico sobre la importancia del problema y la mejora en la comunicación personal entre los distintos miembros del equipo quirúrgico, contribuyen a evitar los casos de discrepancia y con ello a que el riesgo de que se quede olvidada una gasa o compresa en un paciente tras la cirugía, sea menor.

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