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TECNICA PASO A PASO Nº 47
GASTRECTOMÍA SUBTOTAL LAPAROSCÓPICA
La gastrectomía subtotal laparoscópica es actualmente el procedimiento quirúrgico de elección en la mayoría de los tumores gástricos siempre y cuando se consiga dejar un margen libre de más de 5 cm. En comparación con la gastrectomía total ha demostrado mejorar el estado nutricional de los pacientes y su calidad de vida. La extensión de la linfadenectomía sigue siendo controvertida. Presentamos una gastrectomía subtotal laparoscópica con linfadenectomía D1 beta para un tumor del antro gástrico.
FOTO 1. Posición del equipo quirúrgico y de la mesa
Abordaje laparoscópico abierto con Hasson supraumbilical. Neumoperitoneo, introducción de la óptica de 30º y colocación del resto de los trócares bajo visión directa: en el lado derecho del paciente, trócar de 5 mm para el brazo izquierdo del cirujano en el flanco y trócar de 5 mm en hipocondrio derecho/subxifoideo. En el lado izquierdo del paciente, trócar de 10 mm para la mano principal del cirujano en hipocondrio izquierdo y trócar de 5mm en flanco izquierdo. Se utilizan 3 pinzas de agarre y un bisturí armónico. Decúbito supino. Posición de anti-Trendelenburg. Brazos y piernas abiertas y fijadas a las perneras. El cirujano principal se coloca entre las piernas del paciente, y los ayudantes a ambos lados.
FOTO 2. Colocación de los trócares.
FOTO 3. Exploración del estómago y de la cavidad abdominal para descartar irresecabilidad del tumor y evidencia de enfermedad a distancia.
FOTO 4. Despegamiento coloepiplóico de izquierda a derecha comenzando por el colon transverso y utilizando bisturí armónico. Se incluyen los ganglios linfáticos del grupo 4 (curvadura mayor gástrica). Se debe seguir un plano avascular y tener precaución con el duodeno.
FOTO 5. Despegamiento coloepiplóico hacia ángulo esplénico: Preservación de vasos cortos.
FOTO 6. Identificación del confluente venoso de Henle.
FOTO 7. Ligadura de arteria y vena gastroepiplóica derecha en su origen con endoclips. Se incluyen los ganglios linfáticos del grupo 6 (arteria gastroepiplóica derecha).
FOTO 8. Sección del duodeno con endograpadora 1 cm por debajo del píloro.
FOTO 9. Ligadura de arteria gástrica derecha con endoclips. Se incluyen los ganglios linfáticos del grupo 5 (arteria gástrica derecha).
FOTO 10. Disección del omento menor. Se incluyen los ganglios linfáticos del grupo 3 (curvadura menor).
FOTO 11. Ligadura de vasos gástricos izquierdos en este caso con endograpadora. Se incluyen los ganglios linfáticos del grupo 7 (arteria gástrica izquierda).
FOTO 12. Sección gástrica con endograpadora dejando 5 cm de margen hasta el tumor.
FOTO 13. Reconstrucción en Y de Roux transmesocólica mediante anastomosis mecánica y cierre del defecto mesentérico.
FOTO 14. Linfadenectomía de los grupos 8 (arteria hepática común) y 9 (tronco celíaco) resecando el tejido adiposo peripancreático.
FOTO 15. Extracción en bolsa de la pieza. Colocación de drenaje intrabdominal si precisa y extracción controlada de los trócares.
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