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MODELOS DE APRENDIZAJE DE LA CIRUGIA ROBÓTICA DA VINCI: CURVA DE APRENDIZAJE Y TIEMPO OPERATORIO EN LA FUNDUPLICATURA DE NISSEN

 


Autores:
B LASSES MARTÍNEZ, E ORTÍZ OSHIRO, A RAMOS CARRASCO, J ALVAREZ FERNÁNDEZ-REPRESA, JA CÓRDOBA SOTOMAYOR, JG TEJERINA, D SIERRA BARBOSA, J DZIAKOVA, JL CABAÑAS OJEDA, J GARCÍA CARDO, A TORRES GARCÍA
Servicio de Cirugía General y Aparato Digestivo, Hospital Clínico San Carlos, Madríd, España
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CITAR COMO:
B LASSES MARTÍNEZ, E ORTÍZ OSHIRO, A RAMOS CARRASCO, J ALVAREZ FERNÁNDEZ-REPRESA, JA CÓRDOBA SOTOMAYOR, JG TEJERINA, D SIERRA BARBOSA, J DZIAKOVA, JL CABAÑAS OJEDA, J GARCÍA CARDO, A TORRES GARCÍA
MODELOS DE APRENDIZAJE DE LA CIRUGIA ROBÓTICA DA VINCI: CURVA DE APRENDIZAJE Y TIEMPO OPERATORIO EN LA FUNDUPLICATURA DE NISSEN. - Seclaendosurgery.com (en linea) 2014, nº 47.
Disponible en Internet: http://www.seclaendosurgery.com/secla/index.php?option=com_content&view=article&id=538&Itemid=466
ISSN: 1698-4412




 

RESUMEN

Objetivo: Analizar la curva de aprendizaje y los tiempos operatorios de las diferentes etapas de la funduplicatura de Nissen con asistencia robótica.
Material y método: Análisis retrospectivo de una base de datos prospectiva, en la cual se incluyen todos los pacientes operados de reflujo gastroesofágico mediante funduplicatura de Nissen laparoscópica con asistencia robótica, desde Agosto 2006 hasta Septiembre 2012. La base de datos incluye datos epidemiológicos, preoperatorios, intraoperatorios y de seguimiento a corto y largo plazo. Se analizaron los datos relacionados con la evolución de los diferentes tiempos quirúrgicos de la intervención: T1 (“setup”), T2 (“docking”), T3 (intervención propiamente dicha desde la consola) y T4 (final). Para ello se aplicó el modelo ARIMA (modelo autorregresivo y de media móvil), y un análisis de regresión lineal para evaluar los factores que influyeron en el T3. Resultados: El análisis incluyó 94 pacientes, de los cuales el 50% eran varones. Su media de edad fue de 54,27±14,86 años. La gran mayoría de los pacientes fueron operados por dos cirujanos (A: 65 pacientes y B: 29 pacientes). El T1 medio fue de 21,02±9,37 min, y a partir del caso nº 25 disminuyó una media de 8 min y posteriormente se estabilizó. El T2 medio fue de 27,95±8,89 min, evidenciándose una disminución de 5 minutos cuando el primer ayudante era experimentado. La media del T3 global fue de 103,18±33,43 min y el análisis de regresión demostró que dos factores influían en él: se reducía en 33 min de media en los casos operados por A (p<0,01), y aumentaba en 48 min de media en los casos que asociaban hernia diafragmática gigante (p<0,01). La media del T4 fue de 17,61±5,19 min. Hubo 2 conversiones a cirugía abierta, una por sangrado del hilio esplénico y otra por síndrome adherencial. Ninguna conversión a laparoscopia. La media de estancia hospitalaria fue de 3,80 días e influyeron en ella el ASA del paciente y la conversión.
Conclusiones: El equipo quirúrgico, incluyendo por supuesto al cirujano principal, desempeña un papel importante en el proceso de aprendizaje de la cirugía robótica. Se ha evidenciado que la curva de aprendizaje y la experiencia previa en cirugía laparoscópica es útil para acortar los tiempos operatorios.
PALABRAS CLAVE

Enfermedad por Reflujo Gastroesofágico, Funduplicatura de Nissen, Funduplicatura de Nissen robótica, Tiempos quirúrgicos, Curva de aprendizaje.

 

 

ABSTRACT

Objetive: Analyze the learning curve and the operative times of the different stages of Nissen fundoplication with robotic assistance.
Materials and Methods: A retrospective study with a prospectively collected database was made, including patients with gastroesophageal reflux disease operated on by laparoscopic Nissen fundoplication with robotic assistance, from August 2006 to September 2012. Epidemiologic, preoperative, intraoperative and short and long term postoperative data were analyzed. The operative time was divided into 4 stages: T1 (“setup”), T2 (“docking”), T3 (surgical intervention) and T4 (final). Results were analyzed with an autoregressive and moving mean model and a linear regression analysis to assess the factors affecting T3.
Results: 94 patients were included. 50% were male and the mean age was 54,27±14,86 years. Patients were operated by two surgeons (surgeon A: 65 patients and surgeon B: 29 patients). The mean T1 was 21,02±9,37 minutes, and from case number 25, it decreased an average of 8 minutes and then it stabilized. The mean T2 was 27,95±8,89 minutes, and a decrease of 5 minutes was evidenced when the first assistant was expirienced. The mean T3 was 103,18±33,43 minutes, and the regression analysis showed that it declined an average of 33 minutes in cases operated by surgeon A (p<0,01), and it increased an average of 48 minutes in cases with giant diaphragmatic hernia (p<0,01). the mean t4 was 17,61±5,19 minutes. there were two conversions to open surgery. the reasons for conversión were splenic hilum bleeding and adherencial síndrome. there were no conversions to laparoscopic surgery. the mean hospital stay was 3,80 days. prolonged hospital stay was associated with higher asa scores and conversion.
Conclusions: The surgical team, including the principal surgeon, represents an important role in the learning curve process of robotic surgery. The learning curve and the previous experience in laparoscopic surgery are useful to decrease operative time.
KEY WORDS
Gastroesophageal Reflux Disease, Nissen Fundoplication, Robotic Nissen Fundoplication, Operative Time, Learning Curve.

 

 

INTRODUCCIÓN

 

Desde 1999, cuando Cadière publicó la primera funduplicatura de Nissen laparoscópica con asistencia robótica, diversos grupos han realizado estudios comparando la funduplicatura laparoscópica convencional con la asistida por robot (1).

 

La cirugía robótica ofrece ventajas en cuanto a mejor ergonomía para el cirujano, visión tridimensional y sobre todo mayor rango de movimientos así como precisión en los mismos. En el tratamiento del reflujo gastroesofágico permite acceder a un campo operatorio estrecho y realizar maniobras de disección y anudado con menos dificultades que en la laparoscopia convencional (2).

 

Ensayos clínicos aleatorizados y metaanálisis han demostrado que el abordaje robótico en la funduplicatura de Nissen es comparable a la laparoscopia convencional en cuanto a conversiones, complicaciones intraoperatorias y postoperatorias, tiempo de estancia y resultados clínicos postoperatorios. Sin embargo los tiempos operatorios se prolongan con la cirugía robótica, aumentando también los costes. No está claro a que se debe la prolongación de los tiempos quirúrgicos en la funduplicatura de Nissen asistida por robot, algunos grupos han expresado que esto se debe probablemente a la falta de experiencia de los equipos quirúrgicos en el manejo del sistema robótico y a que no se toma en cuenta la curva de aprendizaje al analizar los resultados (3). El tiempo para realizar el set up y el docking, ha sido generalmente la causa de la prolongación de los tiempos operatorios, sin embargo en la literatura no existe una documentación homogénea de los diferentes tiempos operatorios por lo que los resultados son difíciles de interpretar.

 

En este estudio nos proponemos analizar la curva de aprendizaje y los tiempos operatorios de las diferentes etapas de la funduplicatura de Nissen con asistencia robótica.



 

MATERIAL Y MÉTODOS

 

Se hizo un análisis retrospectivo de una base de datos realizada de forma prospectiva, en la cual se incluyeron todos los pacientes operados consecutivamente de reflujo gastroesofágico mediante funduplicatura de Nissen laparoscópica con asistencia robótica, desde Agosto 2006 hasta Septiembre 2012 en un centro académico de tercer nivel (Hospital Universitario Clínico San Carlos, Madrid España).


Se analizaron las siguientes variables: datos demográficos (edad, sexo, ASA), hallazgos intraoperatorios, conversión y complicaciones intraoperatorias, procedimientos asociados, tiempos operatorios (T1, T2, T3 y T4), estancia hospitalaria y complicaciones postoperatorias.


El T1 (setup) fue definido como el tiempo durante el cual el equipo de enfermería prepara el robot para la intervención. El T2 (docking), que inicia con la incisión en piel, fue definido como el tiempo necesario para la inserción de todos los trócares y movilización del robot hasta su posición adecuada en el campo quirúrgico e inserción de todos los instrumentos previamente conectados a los brazos robóticos. El T3 representa la intervención quirúrgica propiamente dicha, realizada desde la consola por el cirujano principal. En este tiempo se incluyen los procedimientos asociados. El T4 fue definido como el tiempo que transcurre desde que se inicia la extracción de los trócares hasta que finaliza el cierre de la piel.


El procedimiento quirúrgico se realizó en un quirófano de cirugía general, con un equipo de enfermería en proceso de aprendizaje del manejo del sistema robótico. Los procedimientos fueron realizados por dos cirujanos, uno con experiencia previa en funduplicatura de Nissen laparoscópica y colecistectomía robótica (Cirujano 1) y otro con experiencia en cirugía laparoscópica pero no en funduplicatura de Nissen (Cirujano 2). Los ayudantes fueron cirujanos adjuntos o residentes del servicio de cirugía general.


El paciente se coloca en posición Trendelenburg invertida con las piernas abiertas. Se indicó profilaxis antibiótica y antitrombótica. Se utilizaron 5 trócares (Figura 1).


Fig. 1. Posición de los trócares: 1. Óptica 30° (Hasson 10-12 mm), 2. Brazo derecho (8 mm), 3. Brazo izquierdo (8 mm), 4. Trocar accesorio (10-12 mm), 5. Separador hepático (8 mm)


La técnica quirúrgica se realizó mediante el procedimiento habitual. (4,5) Se seccionaron los últimos vasos cortos con Ligasure, luego se realizó la disección de la unión esófago gástrica, el cierre de los pilares diafragmáticos, el paso del flap del estomago y la funduplicatura propiamente dicha. Tanto el cierre de pilares como la funduplicatura se realizaron con una sonda tipo Maloney o tipo Fouche dentro del esófago para calibrar. Los tiempos quirúrgicos fueron recogidos por un residente del equipo de cirugía general previamente entrenado.


Se analizaron los datos relacionados con la evolución de los diferentes tiempos quirúrgicos de la intervención: T1 (“setup”), T2 (“docking”), T3 (intervención propiamente dicha desde la consola) y T4 (final). Para ello se aplicó el modelo ARIMA (modelo autorregresivo y de media móvil), y un análisis de regresión lineal para evaluar los factores que influyeron en el T3.


 

RESULTADOS

 

Se incluyeron 94 pacientes consecutivos a los que se les realizó funduplicatura de Nissen con asistencia robótica. El 50% de los pacientes fueron hombres. La edad media fue de 54,27±14,86 años. Según la Sociedad Americana de Anestesiologia, 14 pacientes (14,89%) eran ASA I, 59 pacientes (62,76%) eran ASA II y 21 pacientes (22,35%) ASA III. El cirujano A operó a 65 pacientes (69,14%) y el cirujano B a 29 pacientes (30,85%).


El procedimiento quirúrgico asociado realizado con mayor frecuencia fue la colecistectomía, que se realizó en 14 pacientes (14,89%). A 12 pacientes (12,76%) se les realizó reparación de hernia diafragmática y a 4 pacientes (4,25%) reparación de hernia umbilical.


En 2 de los 94 pacientes se necesitó convertir a cirugía abierta. Las razones de la conversión fueron sangrado del hilio esplénico en un paciente y síndrome adherencial en otro paciente. No hubo ninguna conversión a laparoscopia. En 5 de los 94 pacientes (5,31%) hubo complicaciones hemorrágicas intraoperatorias. Cuatro de ellos tuvieron sangrado leve y 1 de ellos fue el sangrado del hilio esplénico que requirió conversión. No se evidencio disminución significativa de las conversiones ni de las complicaciones intraoperatorias a medida que se avanzó en la serie de casos.


El T1 medio fue de 21,02±9,37 min, y a partir del caso nº 25 se evidenció una disminución del tiempo medio en 8 min, que posteriormente se estabilizó (Figura 2).


Fig. 2. Evolucion del T1


El T2 medio fue de 27,95±8,89 min, evidenciándose una disminución de 5 minutos cuando el primer ayudante era experimentado (Figura 3). La media del T3 global fue de 103,18±33,43 min y el análisis de regresión demostró que dos factores influían en él: se reducía en 33 min de media en los casos operados por A (p<0,01), y aumentaba en 48 min de media en los casos que asociaban hernia diafragmática gigante (p<0,01) (figura 4). la media del t4 fue de 17,61±5,19 min (figura 5).


Fig. 3. Evolución del T2


Fig. 4. Evolución del T3


Fig. 5. Evolución del T4


La media de estancia hospitalaria fue de 3,80 días e influyeron en ella el ASA del paciente y la conversión. No hubo mortalidad a los 30 días en ningún paciente de la serie. Dos pacientes (2,12%) presentaron disfagia en el postoperatorio temprano. En uno de los pacientes se evidenció en el tránsito esofagogástrico dificultad para el vaciamiento esofágico con un esófago distal filiforme, sin dificultad para el paso del endoscopio en la gastroscopia. Se trató de forma conservadora con procinéticos. En estudio de control el esófago presentaba un calibre normal. En el segundo paciente se evidenció cardias puntiforme en la gastroscopia y en el tránsito esofagogastrico se objetivó un vaciamiento esofágico muy lento así como aperistalsis, con aspecto acalasiforme del esófago. Tras el fallo del tratamiento conservador se decidió reintervenir al paciente. Mediante abordaje laparoscópico se procedió a retirar el punto más proximal de la funduplicatura. Posteriormente evolucionó de forma satisfactoria.

 

DISCUSIÓN

 

Existen diversos estudios publicados en la literatura referentes a la funduplicatura de Nissen con asistencia robótica. Estudios prospectivos aleatorizados han demostrado que es comparable a la cirugía laparoscópica en cuanto a complicaciones intraoperatorias y resultados postoperatorios (6). Por otro lado los tiempos quirúrgicos y los costes han sido superiores en la funduplicatura robótica en comparación con la laparoscópica, siendo estos resultados estadísticamente significativos (7,8). Algunos autores han concluido que esta diferencia probablemente se deba a la curva de aprendizaje del procedimiento robótico (9).


Un ensayo clínico aleatorizado ha demostrado un menor tiempo operatorio en la funduplicatura de Nissen robótica en comparación con la laparoscópica, esto se debe a una disminución en el tiempo de la funduplicatura propiamente dicha, que mejora con la curva de aprendizaje (10).


A pesar de que la funduplicatura de Nissen se ha utilizado frecuentemente como uno de los procedimientos iniciales, además de la colecistectomía, en la cirugía robótica, no existen estudios que analicen el proceso de la curva de aprendizaje.


La curva de aprendizaje en un procedimiento quirúrgico puede influir tanto en los resultados clínicos del paciente como en los tiempos quirúrgicos y la conversión. Sin embargo no siempre se ha evidenciado que el aumento de la experiencia reflejada por la disminución del tiempo operatorio mejore los resultados. Existen muchas variables que pueden influir en los tiempos operatorios, principalmente relacionadas con el equipo quirúrgico. No sólo la experiencia del cirujano principal influye en la eficacia del procedimiento, la experiencia de los ayudantes y del equipo de enfermería son igualmente fundamentales.


La asistencia robótica ofrece una opción con ventajas técnicas sobre la cirugía laparoscópica. La funduplicatura de Nissen robótica parece ser superior a la laparoscópica en pacientes seleccionados, por ejemplo reoperados y con hernias paraesofágicas concomitantes (11). También en un estudio retrospectivo se evidenció mejoría en los parámetros de reflujo comparado con la laparoscopia. Por lo que pacientes con sintomatología significativa, en quienes la eficacia del tratamiento es moderada, incluso una mejoría clínica pequeña puede ser relevante, y estos pacientes podrían beneficiarse de un abordaje robótico (12).


Son necesarios más estudios que analicen la curva de aprendizaje de la funduplicatura de Nissen con asistencia robótica, para poder evaluar si las diferencias previamente encontradas a favor de la cirugía laparoscópica pueden ser superadas con la experiencia.


 

CONCLUSIONES

 

En este estudio hemos evidenciado que a lo largo de la curva de aprendizaje disminuyen los tiempos quirúrgicos pero no se evidenciaron diferencias en cuanto a complicaciones intraoperatorias, conversiones o resultados postoperatorios.


Todo el equipo quirúrgico, no solo el cirujano que está en la consola, participa y es responsable del proceso de aprendizaje del procedimiento, y por lo tanto del tiempo que se emplea y sus resultados.


Entre los factores importantes para la reducción del tiempo quirúrgico están el aprendizaje del equipo de enfermería y la experiencia previa en cirugía laparoscópica por parte del cirujano principal.


 

REFERENCIAS

1. Cadière GB, Himpens J, Vertruyen M, Bruyns J, Fourtanier G. Nissen fundoplication done by remotely controlled robotic technique. Ann Chir. 1999;53:137–141.
2. Kastenmeier A, Gonzales H, Gould JC. Robotic Applications in the Treatment of Diseases of the Esophagus. Surg Laparosc Endosc Percutan Tech 2012 Aug;22(4):304-9.
3. Zhanhui Wang, Qi Zheng and Zhiming Jin. Meta-analysis of robot-assisted versus conventional laparoscopic Nissen fundoplication for gastro-oesophageal reflux disease. ANZ J Surg 2012 Mar;82(3):112-7.
4. Ortiz Oshiro, E., Ramos Carrasco, A., Anula Fernández, R., Alvarez Fernández-Represa, J. TÉCNICA ANTIRREFLUJO NISSEN LAPAROSCÓPICA CON ASISTENCIA ROBÓTICA. Seclaendosurgery.com (en línea) 2007, nº 19. Disponible en Internet: http://www.seclaendosurgery.com/secla/seclan19/videos/video03.htm.
5. Ortiz Oshiro, E., Ramos Carrasco, A., Álvarez Fdez-Represa, J. NISSEN LAPAROSCÓPICO CON ASISTENCIA ROBÓTICA. LA TÉCNICA PASO A PASO. Seclaendosurgery.com (en línea) 2008, nº 22. Disponible en Internet: http://www.seclaendosurgery.com/secla/seclan22/pasoapaso/ pasoapaso.htm
6. Mi J, Kang Y, Chen X, Wang B, Wang Z. Whether robot-assisted laparoscopic fundoplication is better for gastroesophageal reflux disease in adults: a systematic review and meta-analysis. Surg Endosc 2010 Aug;24(8):1803-14.
7. Morino M, Pellegrino L, Giaccone C, Garrone C, Rebecchi F. Randomized clinical trial of robot-assisted versus laparoscopic Nissen fundoplication. Br J Surg 2006 May;93(5):553-8.
8. Owen B, Simorov A, Siref A, Shostrom V, Oleynikov D. How does robotic anti-reflux surgery compare with traditional open and laparoscopic techniques: a cost and outcomes analysis. Surg Endosc 2014 May;28(5):1686-90.
9. Ceccarelli G, Patriti A, Biancafarina A, Spaziani A, Bartoli A, Bellochi R, et al. Intraoperative and postoperative outcome of robot-assisted and traditional laparoscopic Nissen fundoplication. Eur Surg Res 2009;43(2):198-203.
10. Müller-Stich BP, Reiter MA, Wente MN, Bintintan VV, Köninger J, Büchler MW et al. Robot-assisted versus conventional laparoscopic fundoplication: short-term outcome of a pilot randomized controlled trial. Surg Endosc 2007 Oct;21(10):1800-5.
11. Markar SR, Karthikesalingam AP, Hagen ME, Talamini M, Horgan S, Wagner OJ. Robotic vs. laparoscopic Nissen fundoplication for gastro-oesophageal reflux disease: systematic review and meta-analysis. Int J Med Robotics Comput Assist Surg 2010; 6: 125–131.
12. Frazzoni M, Conigliaro R, Colli G, Melotti G. Conventional versus robot-assisted laparoscopic Nissen fundoplication: a comparison of postoperative acid reflux parameters. Surg Endosc 2012 Jun;26(6):1675-81.
 

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