PROSTATECTOMÍA RADICAL LAPAROSCÓPICA ASISTIDA POR ROBOT: REVISIÓN DE NUESTRA SERIE

BECA PUIGVERT SECLA 2016 

Autores:

GALINDO HERRERO I, NOVO GÓMEZ, N, SÁNCHEZ GARCÍA M, LÓPEZ PÉREZ E, GALANTE ROMO MI, SENOVILLA PÉREZ JL, REDONDO GONZÁLEZ E, QUIROGA FERNÁNDEZ A, MORENO SIERRA J.

Servicio de Urología. Instituto de Investigación Sanitaria del Hospital Universitario Clínico San Carlos. Universidad Complutense de Madrid.

CORRESPONDENCIA:  Esta dirección electrónica esta protegida contra spam bots. Necesita activar JavaScript para visualizarla

CITAR COMO:

I. GALINDO HERRERO, N. NOVO GÓMEZ, M. SÁNCHEZ GARCÍA, E. LÓPEZ PÉREZ, M. I. GALANTE ROMO, J. L. SENOVILLA PÉREZ, E. REDONDO GONZÁLEZ, A. QUIROGA FERNÁNDEZ, J. MORENO SIERRA. PROSTATECTOMÍA RADICAL LAPAROSCÓPICA ASISTIDA POR ROBOT: REVISIÓN DE NUESTRA SERIE - Seclaendosurgery.com (en linea) 2017, nº 52.

Disponible en Internet: http://www.seclaendosurgery.com/secla/index.php?option=com_content&view=article&id=676&Itemid=665
ISSN: 1698-4412

ABSTRACT

Introducción y Objetivos: En los últimos años han aparecido abordajes mínimamente invasivos para el tratamiento del cáncer de próstata, como la prostatectomía radical laparoscópica asistida por robot (PRLAR), la cual ha demostrado asociarse a una menor morbilidad postoperatoria.

Material y Métodos: Analizamos la serie de PRLAR realizadas entre 2006-2014 en nuestro centro.  Se emplearon cuestionarios validados para incontinencia urinaria y potencia. Los resultados se analizaron mediante el paquete estadístico SPSSv19.0^®.

Resultados: En total se analizaron 408 casos. La mediana de PSA preoperatorio fue de 6,20(RI:5-8.3). El 64,3% de los pacientes se incluyeron en el grupo de bajo riesgo D’Amico,un 28,6% en el grupo de riesgo intermedio y el 7% en el grupo de alto riesgo. 

INTRODUCCIÓN

El cáncer de próstata es el tumor más frecuente en varones mayores de 70 años en Europa, encontrándose la mayor incidencia en el norte y este de Europa. ⁽¹⁾. En España se producen unas 6000 muertes al año por esta patología ⁽²⁾.

Existen diversos abordajes de esta compleja patología, como son la radioterapia externa, la braquiterapia, la hormonoterapia y el tratamiento quirúrgico ⁽¹⁾.

En cuanto a las opciones quirúrgicas, la prostatectomía radical abierta retropúbica continúa siendo el ”gold estándar”. Sin embargo, este tipo de abordaje ha demostrado tener mayor pérdida sanguínea y mayor necesidad de transfusión así como una mayor estancia hospitalaria y mayor tasa de complicaciones intrahospitalarias ^{(3) (4)}.

Por estos motivos se han desarrollado otros abordajes como son la prostatectomía radical laparoscópica (PRL) y la prostatectomía radical laparoscópica asistida por robot (PRLAR), que pretenden disminuir la mortalidad y a morbilidad asociada al abordaje abierto ⁽⁵⁾.

Sin embargo, la introducción del abordaje laparoscópico ha introducido cierta dificultad en el aprendizaje y desarrollo de la técnica. Es aquí donde el abordaje asistido por robot pretende facilitar la curva de aprendizaje,  disminuir el tiempo quirúrgico en relación con la PRL, realizar movimientos más precisos y eliminar el temblor manual ⁽³⁾⁽⁴⁾.

Se han realizado varios estudios intentando evaluar la superioridad de la PRLAR sobre la técnica abierta o sobre la PRL, sin embargo, la literatura aún no permite confirmar esta superioridad debido a la falta de ensayos clínicos aleatorizados ^{(6) (7)}.

OBJETIVO

El objetivo principal es analizar la supervivencia libre de enfermedad tras la prostatectomía radical y relacionarla con los márgenes quirúrgicos, el estadio patológico y la invasión perineural. Además se pretende dar una descripción detallada de nuestra serie.

El objetivo secundario es analizar qué factores intervienen en la continencia urinaria y función eréctil tras la prostatectomía radical.

MATERIAL Y MÉTODOS

a) Selección de la población

Se trata de un estudio retrospectivo en el que la población seleccionada está constituida por pacientes sometidos a prostatectomía radical laparoscópica asistida por robot en nuestro centro entre los años 2006 y 2014, con un total de 408 casos.

b) Técnica quirúrgica 

Todos los procedimientos fueron realizados mediante el sistema quirúrgico da Vinci “S”^® (Intuitive Surgical®) y por un equipo de cirujanos expertos especializados en el campo de la cirugía robótica prostática.

 

Se realizó un abordaje transperitoneal en todos los casos mediante 4 puertos robóticos y dos puertos accesorios laparoscópicos. 

 

La indicación de realización de linfadenectomía se basó en el nomograma ofrecido por el “Memorial Sloan Kettering Cancer Center”, sometiendo a la misma a aquellos pacientes cuyo riesgo de diseminación linfática fuese igual o mayor al 5%.

 

La preservación de bandeletas neurovasculares se completó en función del grado de Gleason, el estadio clínico, la lateralidad del tumor y la función eréctil previa del paciente.

 

En todos los procedimientos se aplicó la técnica de Van Velthoven para la realización de la anastomosis uretrovesical.

 

c) Resultados funcionales

En cuanto a los resultados funcionales se recogió el estado de continencia urinaria de forma subjetiva (definida como el uso de una o ninguna compresa) y mediante el cuestionario de continencia “International ConsultationonIncontinence Short Form” (ICIQ-SF), todos ellos recogidos mediante encuesta telefónica entre Enero y Abril de 2014. Asimismo la función eréctil del paciente se determinó de forma subjetiva (vida sexual satisfactoria: Si/No) y mediante el cuestionario de potencia ”Short Questionnaire of Erectile Dysfunction SQUED”, tanto precirugía (de forma retrospectiva) como postcirugía, también en el mismo periodo de 2014. Se consideró disfunción eréctil una puntuación inferior a 12 en el cuestionario SQUED.

d) Análisis estadístico

El análisis estadístico fue realizado por el Departamento de Medicina Preventiva de nuestro centro. 

 

Se empleó el paquete estadístico SPSS v19.0^®. 

 

El análisis de la SLR se realizó mediante una curva de Kaplan Meier, y para relacionarlo con los márgenes quirúrgicos se empleó el test de Breslow mientras para el análisis de la SLR-estadio patológico e invasión perineural se empleó el test de Chi-cuadrado.

 

Se empleó la prueba de U Mann Whitney para analizar la relación entre continencia y preservación de BNV y el test de chi cuadrado para la continencia-preservación de BNV.

 

Finalmente se empleó la prueba de Kruskal Wallis para el análisis de la relación ente SQUED postcirugía y la preservación de BNV y para el peso de la pieza de prostatectomía-márgenes.

 

Se aplicó la prueba de McNemar para la comparación entre el Gleason pre y postprostatectomía.

 

RESULTADOS

1.- ESTUDIO DESCRIPTIVO

a) Variables preoperatorias generales

La edad media de la muestra estudio fue de 63 años (DT=6,87), el Índice de Masa Corporal (IMC) de 27,08 kg/m2 (DT=3,30). La comorbilidad a largo plazo se evalúo mediante el Índice de Comorbilidad de Charlson, cuya media resultó 2,49 (DT=0,84) (Tabla 1).

 

El riesgo anestésico preoperatorio se evaluó mediante la clasificación ASA (American Society of Anesthesiologist). El 7% presentó un riesgo ASA I, el 72,1% ASA II y el 19,4% ASA III.

 

Un 33,8% de los pacientes había sido sometido a cirugía abdominal previamente, de los cuales el 46,8% fue cirugía reparadora de pared abdominal (hernioplastia/herniorrafia umbilical o inguinal), el 43,2% a apendicectomía, colecistectomía o cirugía mayor (excepto cirugía intestinal) y un 4,3% a cirugía que implicase cualquier tipo de anastomosis intestinal. 

 

En cuanto a las comorbilidades, el 44,4% correspondió a pacientes sin patología de base, el 33,2% padecía hipertensión arterial, el 5% diabetes mellitus, 2,7% Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica, el 5% algún tipo de cardiopatía y un 10% bien una combinación de las anteriores o bien otras patologías menos frecuentes (Tabla 2).

 

 

TABLA 1

Durante el seguimiento la aparición de complicaciones precoces (ocurrida en los 30 primeros días tras la intervención) se produjo en un 21,1% de los pacientes. La complicaciones más frecuentes fueron hematuria (cuyo manejo fue conservador en todos los casos)(13,2%), la aparición de hematoma bien en la pared abdominal o bien en lecho quirúrgico (diagnosticado mediante TC abdominopélvico), fiebre/infección de orina no complicada (31,9%), íleo postoperatorio prolongado (9,9%), fístula urinaria/dehiscencia de anastomosis en el 14,3% de los pacientes, infección de herida quirúrgica (1,1%), sangrado (4,4%) y otras complicaciones que aparecieron con menor frecuencia (diarrea, infarto agudo de miocardio, subluxación de hombro, hematoma intravesical, perforación rectal y neumonía)(8,8%).

 

Distribución de las complicaciones durante el postoperatorio inmediato 

Se empleó el sistema de Clavien-Dindo para clasificar las complicaciones postoperatorias en función de su gravedad, de forma que el 14,6% de las complicaciones se incluyeron el grupo I, el 77,5% en el grupo Clavien II y el 7,9% en el grupo Clavien IIIb. No se produjo ninguna muerte en el postoperatorio inmediato. LA zona vesical se mantuvo una mediana de 4 días (RI: 15-15) y la estancia hospitalaria presentó una mediana de 5 días (R: 4-7).

 

Clasificación de las complicaciones postoperatorias y su gravedad según la clasificación de Clavien-Dindo

 

f) Variables de la pieza quirúrgica

La mediana de peso de la pieza de prostatectomía radical correspondió a 46 gramos (RI=37-57). La distribución del Gleason en la pieza fue de Gleason 6 en el 48,2% de los casos, Gleason 7 (44,4%), Gleason 8 (4,3%) y Gleason 9 (2,8%).

El estadio patológico definitivo fue pT2a (20%), pT2b (8,3%), pT2c (55,6%), pT3a (10,9%), pT3b (4,2%). Se objetivó ausencia de tumor (Hiperplasia benigna prostática en el 1,1% de los pacientes).

Se objetivó invasión perineural en el 33,1% de las piezas y márgenes quirúrgicos positivos en el 23,3% de los casos.

 

 

g) Variables en el seguimiento

Se objetivó recidiva en el seguimiento en el 16,7% de los pacientes, en su mayoría de tipo bioquímico (definida como dos elevaciones consecutivas de PSA por encima de 0,2 ng/mL) (91,3%), seguido de recidiva de tipo ganglionar en el 5,8% de los pacientes y metastásica en el 2,9%. El tratamiento de la recidiva se realizó mediante la administración de radioterapia externa sobre el lecho prostático ± radioterapia pélvica en el 74,2% de los casos. La dosis media de radiación que recibió cada paciente fue de 70 Gy (DE=2,4).

El 10,6% de los pacientes recibió bloqueo hormonal completo, un 2,9% combinación de radioterapia y bloqueo hormonal completo y en un 3% de los casos se realizó linfadenectomía de rescate mediante abordaje robótico. Se optó por la vigilancia en el 1,5% de los pacientes.

 

RTE= Radioterapia externa             BH= Bloqueo hormonal

Distribución del tratamiento de rescate aplicado tras la aparición de recidiva postprostatectomía

 

En cuanto a los resultados funcionales el 79,4% se manifestó satisfecho con su continencia urinaria, con la siguiente distribución de puntuación del cuestionario ICIQ-SF:

 

 

El 9,3% de los pacientes fueron sometidos a cirugía antiincontinencia, siendo la técnica empleada con mayor frecuencia el TO Advance, seguido de la implantación de un esfínter artificial en el 9,3% de los casos. En un 12,5% se requirió la combinación de varias técnicas quirúrgicas para conseguir una continencia satisfactoria.

 

El 97,1% de los pacientes manifestaron tener una vida sexual satisfactoria previamente a la prostatectomía, mientras que ese porcentaje se redujo a un 63% tras la misma.

 

La puntuación del cuestionario SQUED tuvo la siguiente distribución:

El tratamiento recibido para la disfunción eréctil fue en el 69,8% con inhibidores de la 5-fosfodiesterasa (IPDE-5), 8,4% inyecciones intracavernosas de alprostadilo, 1,1% de administración de alprostadilo intrauretral y un 20,1% una combinación de tratamientos por fracaso de la monoterapia.

En cuanto a la supervivencia, se produjeron 8 muertes (2,3%), 3 de las cuales en relación con diseminación del tumor prostático, 4 por otras causas, y un caso de causa desconocida.

 

 

 

2.- ESTUDIO ANALÍTICO 

 

Se analizó la supervivencia libre de recidiva (SLR) en relación con la positividad de los márgenes de la pieza de prostatectomía radical. Se observó que la SLR media en el grupo con márgenes positivos fue de 63,65 meses (IC95%: 56,96-70,34), mientras que en los pacientes con márgenes quirúrgicos negativos la SLR media ascendió a 94,72 meses (IC95%: 0,29-99,16)(p=0,01).

 

Curva de supervivencia de  Kaplan-Meier para los pacientes con márgenes quirúrgicos positivos vs. negativos 

 

Se analizó asimismo la SLR y se realizó el análisis univariable comparándolo con el estadio patológico y con la invasión perineural, sin encontrar diferencias estadísticamente significativas, con unos niveles de significación de 0,29 y 0,77, respectivamente.

 

Se comparó además el Gleason de la biopsia con el Gleason de la pieza de prostatectomía, objetivando un infraestadiaje del 35% en los Gleason 6, un 8,4% en los Gleason 7 y un sobreestadiaje del 39% en los Gleason 8 (p<0.001).

 

Igualmente el peso de la pieza de prostatectomía no se relacionó con la aparición de márgenes positivos (p=0,60).

 

Se realizó el análisis univariable relacionado tanto la edad como el peso de la pieza de prostatectomía  se comparó con la continencia subjetiva, de forma que no se encontraron diferencias en cuanto a la continencia urinaria en los pacientes menores de 70 años y mayores de 70 años (p=,54). De la misma manera, el peso de la pieza no se asoció a mayor incontinencia urinaria (p=0,24).

 

Se analizó la continencia urinaria en función de la preservación de BNV (bien unilateral o bien bilateral o no preservación), objetivándose una tendencia a la significación (p=0,073).

 

Se examinó además el SQUED tras la cirugía y se comparó con la preservación de BNV, objetivándose una mejor puntuación en el cuestionario SQUED en aquellos en los que se habían preservado ambas BNV, de tal forma que la mediana de SQUED en el grupo con preservación de BNV bilateral fue de 8 (RI=4-12), unilateral de 5(RI= 3-11) y sin preservación de 4 (RI=2-9) (p<0,001).

 

Relación de los márgenes de la pieza de prostatectomía  con la supervivencia libre de recidiva

 

 

 

 

Relación de la puntuación SQUED postprostatectomía con la preservación de bandeletas neurovasculares

 

 

 

 

Relación del Gleason de la biopsia prostática con el Gleason de la pieza de prostatectomía 

 

 

 

DISCUSIÓN

En la literatura se han descrito en torno a un 6,9-30% de márgenes positivos en pacientes sometidos a prostatectomía radical, con variaciones entre los distintos tipos de abordaje, siendo en la prostatectomía radical retropúbica del 8,7-37%y en la PRLAR del 9,6-26%. ^{(8) (9)}. De forma similar a nuestra serie, Beauval et al. reportan unos márgenes positivos del 20% en su serie de PRLAR ⁽⁹⁾. Sin embargo, en el estudio de Evans SM et al. se objetivó que la PRLAR tenía una tasa de márgenes positivos superior a la vía abierta ⁽¹⁰⁾. Igualmente en la serie de Williams et a. los márgenes quirúrgicos positivos alcanzaron el 13,5% frente al 7,6% de la prostatectomía retropúbica ⁽¹¹⁾.

 

La invasión perineural se define como la presencia de células tumorales prostáticas en el espacio perineural. Se ha descrito una tasa de entre el 31,9% y el 79% en las distintas series y muchos autores han sugerido que podría tratarse de la primera ruta de extensión extracapsular ^{(12) (13) (14)}. De forma parecida a nuestros resultados, Jung et al. describieron  un porcentaje de invasión perineural del 41,8% y establecieron una correlación entre ésta y el riesgo de recurrencia ⁽¹⁵⁾. Sin embargo, Merrilees et al. no encontraron diferencias estadísticamente significativas ⁽¹⁶⁾.

 

Además se ha relacionado el estadio patológico con la recurrencia. Al contrario que en nuestros resultados, tanto Chen et al como Chang et al concluyeron que el estadio patológico era un factor independiente del riesgo de recurrencia ^{(17) (18)}.

 

En cuanto al grado de Gleason en la biopsia y en la pieza de prostatectomía, Epstein et al presentan unos resultados muy similares a los nuestros. Presenta un infraestadiaje del 25% de los casos cuando se trata de un grado de Gleason ≤6 y un 13,6 % cuando se trata de un Gleason de 7. Se objetivó además un sobreestadiaje del 31% para el Gleason ≥ 8 ⁽¹⁹⁾.

 

Se ha relacionado el peso de la pieza de prostatectomía con la aparición de una mayor tasa de márgenes positivos en algunos estudios, como es el de Msezane et al. ⁽²⁰⁾ y el de Hirasawa et al. quienes describen un aumento de la aparición de márgenes positivos cuanto mayor es el volumen prostático medido por ecografía transrectal previamente a la cirugía ⁽²¹⁾, mientras que Lallas et al no encontraron asociación entre dichas variables ⁽²²⁾.

 

El límite superior de edad para la realización de la prostatectomía radical no está establecido, si bien existen autores que propugnan la no realización de la misma en varones mayores de 70 años, debido a una menor expectativa de vida ⁽²³⁾. Si atendemos a los resultados en cuanto a continencia urinaria se refiere, en la serie descrita por Yadav et al no se encontraron diferencias estadísticamente significativas entro el grupo menor de 70 años y el mayor de 70 años, con unos porcentajes de continencia  al año de 94,8% y 93,6%, respectivamente (definida continencia como la necesidad de una o ninguna compresa) ⁽²⁴⁾, mientras que en el estudio de Mao et al la edad constituyó un factor independiente predictor de incontinencia urinaria postprostatectomía ⁽²⁵⁾.

 

Encontramos en la bibliografía estudios como el de Toren et al, en el que, y de forma acorde a nuestra serie, la continencia urinaria al año no parece relacionarse con la preservación de BNV (de cualquier tipo) ⁽²⁶⁾. 

 

En la literatura la PRLAR asociada a la preservación de BNV (tanto uni como bilateral) se ha asociado a una menor tasa de disfunción eréctil, que varía en las series entre el 10% y el 46% de forma muy similar a nuestra serie ⁽²⁷⁾.

 

 

 

CONCLUSIONES

La prostatectomía radical es una técnica segura y eficaz, con unos resultados oncológicos y funcionales en nuestra serie comparables a los del resto de la literatura. Además, se ha visto que los márgenes positivos en la pieza quirúrgica influyen en la SLR.

La preservación de BNV se asocia a una mejor continencia postoperatoria y a un mayor valor en el SQUED postquirúrgico.

 

 

 

BIBLIOGRAFÍA

(1) Guías Clínicas de Cáncer de próstata. Actualización de  2015. Asociación europea de Urología

(2) Instituto Nacional de Estadística.

(3) Pan XW, Cui XM, Teng JF et al. (2015). Robot Assisted  Radical Prostatectomy vs. Open Retropubic Radical Prostatectomy for Prostate Cancer: A SystematicReview and Meta-analysis.Indian J Surg. 2015 Dec;77

(4) Allan C, Ilic D.Laparoscopic versus Robotic-Assisted Radical Prostatectomy for the Treatment of Localised Prostate Cancer: A Systematic Review. UrolInt. 2015

(5) Ficarra V, Novara G, Artibani W et al.(2009). Retropubic, laparoscopic, and robot-assisted radical prostatectomy: a systematic review and cumulative analysis of comparative studies.Eur Urol. 2009 May.

(6) Robertson C, Close A, Fraser C et al. (2013) Relative effectiveness of robot assisted and standard laparoscopic prostatectomy as alternatives to open radical prostatectomy for treatment of localised prostate cancer: a systematic review and mixed treatmentc omparison meta-analysis.BJU Int. 2013 Oct.

(7) Brandina R, Berger A, Kamoi K, Gill IS.Critical appraisal of roboticassisted radical prostatectomy.CurrOpinUrol. 2009 May

(8) Villamil W, Billordo Peres N et al. (2013). Incidence and location of positive surgical margins following open, pure laparoscopic, and robotic-assisted radical prostatectomy and its relation with neurovascular preservation: a single-institution experience. J Robot Surg. 2013 Mar;7(1):21-7.

(9) Beauval JB, Roumiguié M et al. (2015) A prospective trial comparing consecutive series of open retropubic and robot-assisted laparoscopic radical prostatectomy in a centre: Oncologic and functional outcomes. Prog Urol. 2015 Jun;25(7):370-8. (10) Evans SM, Millar JL Et al. (2014) Positive surgical margins: rate, contributing factors and impact on further treatment: findings from the Prostate Cancer Registry. BJU Int. 2014 Nov;114(5):680-90.

(11) Williams SB, Chen MH et al. (2010) Radical retropubic prostatectomy and robotic assisted laparoscopic prostatectomy: likelihood of positive surgical margin(s). Urology. 2010 Nov;76(5):1097-101. 

(12) Freeman A (2009). Perineural and lymphovascular invasion on prostatic biopsy: pathological assessment and significance. Surg Oncol. 2009 Sep;18(3):200-2. 

(13) Marchesi F, Piemonti L et al.(2010) Molecular mechanisms of perineural invasion, a forgotten pathway of dissemination and metastasis. Cytokine Growth Factor Rev. 2010 Feb;21(1):77-82. 

(14) Liebig C, Ayala G et al (2009).  Perineural invasion in cancer: a review of the literature. Cancer.  2009 Aug 1;115(15):3379-91. 

(15) Jung JH , Lee JW et al (2011). Significance of perineural invasion, lymphovascular invasion, and high-grade prostatic intraepithelial neoplasia in robot-assisted laparoscopic radical prostatectomy. Ann Surg Oncol. 2011 Dec;18(13):3828-32. 

(16) Merrilees AD , Bethwaite PB et al (2011). Parameters of perineural invasion in radical prostatectomy specimens lack prognostic significance.  Mod Pathol. 2008 Sep;21(9):1095-100. 

(17) Dai B, Chang K et al. (2015). Analysis of biochemical recurrence following radical prostatectomy. Zhonghua Wai Ke Za Zhi. 2015 Apr;53(4):261-5.

(18) Tanimoto R, Fashola Y et al. Risk factors for biochemical recurrence after robotic assisted radical prostatectomy: a single surgeon experience. BMC Urol. 2015 Apr 8;15:27.

(19) Epstein JI, Feng Z et al (2012). Upgrading and downgrading of prostate cancer from biopsy to radical prostatectomy: incidence and predictive factors using the modified Gleason grading system and factoring in tertiary grades. Eur Urol. 2012 May;61(5):1019-24.

(20) Msezane LP, Gofrit ON et al. (2007) Prostate weight: an independent predictor for positive surgical margins during robotic-assisted laparoscopic radical prostatectomy.  Can J Urol. 2007 Oct;14(5):3697-701.

(21) Yosuke Hirasawa , Yoshio Ohno  et al.  (2015). Impact of a preoperatively estimated prostate volume using transrectal ultrasonography on surgical and oncological outcomes in a single surgeon’s experience with robot-assisted radical prostatectomy.  SurgEndosc Nov 2015.

(22) Lallas CD , Fashola Y et al (2014). Predictors of positive surgical margins after radical prostatectomy at a single institution: preoperative and pathologic factors, and the impact of surgeon variability and technique on incidence and location. Can J Urol. 2014Oct;21(5):7479-86.

(23) Herbert Lepor. (2000). Selecting Candidates for Radical Prostatectomy. Rev Urol. 2000 Summer; 2(3): 182–184, 186–189.

(24) Rajiv Yadav et al (2015). Perioperative and continence outcomes of robotic radical prostatectomy in elderly Indian men (≥70 years): A sub-group analysis Indian J Urol. 2015 Jul-Sep; 31(3): 229–233.

(25) Qiqi Mao et al (2015). Preoperative risk factors for early postoperative urinary continence recovery after non-nerve-sparing radical prostatectomy in Chinese patients: a single institute retrospective analysis.  Int J Clin Exp Med. 2015; 8(8): 14105–14109.

(26) Paul Toren et al. (2009). The effect of nerve-sparing surgery on patient-reported continence post-radical prostatectomy Can Urol Assoc J. 2009 Dec; 3(6): 465–470.

(27) Ficarra V et al. Systematic review and meta analysis of studies reporting potency rates after robot-assisted radicalprostatectomy. Eur Urol. 2012 Sep;62(3):418-30.