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HITCH VASCULAR LAPAROSCÓPICO EN LA ESTENOSIS PIELOURETERAL EXTRÍNSECA
AUTORES: Verónica Alonso Arroyo Óscar Gómez Beltrán Raquel Aguilar Cuesta María Elena Molina Vázquez Alberto Sánchez Abuín CITAR COMO: ALONSO ARROYO, V.; GÓMEZ BELTRÁN, O.; AGUILAR CUESTA, R.; MOLINA VÁZQUEZ, M.E.; SÁNCHEZ ABUÍN, A. - HITCH VASCULAR LAPAROSCÓPICO EN LA ESTENOSIS PIELOURETERAL EXTRÍNSECA - Seclaendosurgery.com (en linea) 2020. Disponible en Internet: http://www.revista.seclaendosurgery.com/secla/index.php?option=com_content&view=article&id=759&Itemid=749 ISSN: 1698-4412 ABSTRACTObjetivos: La transposición laparoscópica (hitch) vascular es una alternativa quirúrgica en los pacientes con estenosis pieloureteral extrínseca secundaria a vaso polar. Presentamos nuestra experiencia inicial con esta técnica. Método: Revisión retrospectiva de pacientes pediátricos con estenosis pieloureteral extrínseca secundaria a vaso polar, tratados mediante hitch vascular en el último año en nuestro centro. Variables: Edad, pruebas diagnósticas, lateralidad, diámetro piélico pre y postquirúrgico, clínica, tiempo quirúrgico y evolución. Resultados: 4 pacientes. Edad media: 5,2 años. Dolor abdominal 2/4, infección urinaria 2/4, hidronefrosis prenatal 1/4. Ecografía: dilatación piélica sin ectasia ureteral 4/4, riñón en herradura 1/4. MAG-3: patrón obstructivo y función renal >40%. AngioTAC o RNM con hallazgo de vaso polar renal izquierdo 2/4. Localización izquierda 3/4. En 2/4 calibración con catéter balón sin hallazgo de EPU intrínseca y pielografía encontrando impronta vascular en pelvis renal. Tiempo quirúrgico medio: 112 minutos. Diámetro piélico medio: 28.8 mm. Reducción media del diámetro piélico en ecografía de control: 22.43 mm. Resolución de la sintomatología: 4/4. Conclusiones: El hitch vascular es una alternativa quirúrgica eficaz en el manejo de pacientes con estenosis pieloureteral extrínseca secundaria a vaso polar. Requiere la comprobación intraoperatoria de anatomía normal y adecuado peristaltismo de la unión pieloureteral. Palabras clave: Laparoscopia, pediátrico, hitch vascular, estenosis pieloureteral extrínseca.
INTRODUCCIÓN Y OBJETIVOS La estenosis pieloureteral (EPU) se define como la obstrucción presente a nivel de la transición entre la pelvis renal y el tercio proximal del uréter, puede ser de origen intrínseco, por una zona de estrechamiento en la unión pieloureteral; extrínseco, debido a una compresión externa secundaria a un vaso polar o una brida compresiva externa; o finalmente, de origen mixto, donde los mecanismos previos confluyen a nivel de la transición entre pelvis renal y uréter proximal. La mayoría de los casos debutan en el periodo neonatal con un hallazgo ecográfico intraútero de dilatación pielocalicial sin dilatación ureteral, lo que origina en algunos pacientes infección urinaria secundaria. Por otra parte, en el 20% de los pacientes se presenta como un cuadro clínico con manifestación en período escolar (1) mediante dolor abdominal intermitente, vómitos y hematuria, tal y como se puede apreciar en una de las primeras descripciones en la literatura del año 1996 (2), donde el grupo de Dr. Higuchi publica su experiencia con 23 casos de hidronefrosis intermitente que se presentaron en edad escolar con dolor abdominal como síntoma principal, seguido de hematuria (30%) y vómitos (39%); en este grupo de pacientes indica la presencia de 4 niños con estenosis pieloureteral extrínseca debido a vaso polar aberrante, en los que efectuaron sección de vaso polar en 1 caso, transposición del vaso polar en otro paciente y pieloplastia en los otros 2 casos. El objetivo del presente trabajo es presentar nuestra experiencia inicial en el manejo de pacientes con EPU extrínseca secundaria a vaso polar aberrante mediante la transposición laparoscópica del vaso polar también llamado hitch vascular. MATERIAL Y MÉTODOSRealizamos una revisión retrospectiva de los pacientes pediátricos (< de 14 años de edad) con estenosis pieloureteral extrínseca secundaria a vaso polar, tratados mediante hitch vascular en el último año en nuestro centro. Las variables analizadas fueron: edad, pruebas diagnósticas, lateralidad de la EPU, diámetro piélico antero-posterior pre y postquirúrgico, clínica, tiempo quirúrgico y evolución. El procedimiento quirúrgico se efectuó de forma estandarizada por vía laparoscópica tal y como lo detalla el grupo del Great Ormond Street Hospital for Children (Londres), según la publicación de Sakoda del año 2011 (3). En todos los casos se procedió a la disección cuidadosa de la pelvis renal, el vaso polar aberrante y la unión pieloureteral hasta lograr una lisis completa de las adherencias que permita verificar una anatomía correcta de la unión pieloureteral y uréter distal y efectuar la transposición vascular con comodidad. Mediante la maniobra del “lustra botas” aseguramos un manguito piélico laxo que rodee el vaso polar aberrante, creando un túnel con dos o tres puntos de sutura que permite transponer dicho vaso, desplazarlo en dirección craneal y mantenerlo alejado de la unión pieloureteral. El paso final consistía en la comprobación de una adecuada peristalsis de la mencionada unión pieloureteral (figuras 1 y 2).
Fig 1. Visión laparoscópica de EPU extrínseca secundaria a vaso polar aberrante derecho.
Fig 2. Visión laparoscópica de EPU extrínseca secundaria a vaso polar aberrante izquierdo. Hitch vascular laparoscópico..
RESULTADOSEn nuestro servicio de Cirugía Pediátrica se intervinieron 4 pacientes (dos niños y dos niñas) en el último año, con una edad media de 5,2 años. Dos de los pacientes debutaron con dolor abdominal en edad escolar y los otros dos con infección urinaria en edad preescolar. Un paciente presentó hallazgo prenatal de hidronefrosis. La ecografía renal mostró dilatación de pelvis sin ectasia ureteral en todos los casos. En 3 pacientes la localización fue izquierda y en 1, derecha. El diámetro antero-posterior medio de la pelvis fue de 28.8 mm (figuras 3 y 4). Un paciente presentó riñón en herradura.
Fig 3. Dilatación pélvica y buena diferenciación corticomedular en paciente con EPU extrínseca secundaria a vaso polar aberrante.
Fig 4. Dilatación pélvica en paciente con EPU extrínseca secundaria a vaso polar aberrante. En todos los niños el renograma MAG-3 reveló un patrón obstructivo y una función renal superior al 40% (figura 5).
Fig 5. Renograma diurético MAG3 que muestra un patrón obstructivo en la unidad renal afectada y una buena función renal diferencial en ambas unidades renales.
En 2 casos se realizó AngioTAC o RNM abdominal con hallazgo de vaso polar renal izquierdo (figuras 6 y 7).
Fig 6. AngioTAC que demuestra vaso polar aberrante izquierdo.
Fig 7. AngioTAC con reconstrucción 3D que demuestra vaso polar aberrante izquierdo.
En 2 casos se efectuó una calibración con catéter-balón preoperatoria sin hallazgo de EPU intrínseca. Se trataba de los 2 pacientes en edad preescolar que debutaron con pielonefritis y en los que se sospechaba una EPU intrínseca por lo que se decidió llevar a cabo un manejo endourológico inicial con dilatación neumática sin hallazgo de muesca alguna al inflar el balón bajo guía fluoroscópica (figura 8) y pielografía, encontrando una impronta vascular en la pelvis renal (figura 9).
Fig 8. Calibración endourológica con catéter-balón sin hallazgo de muesca alguna al inflar el balón bajo guía fluoroscópica.
Fig 9. Pielografía con contraste intravenoso que manifiesta una impronta vascular en la pelvis renal izquierda. El tiempo medio quirúrgico de la transposición vascular laparoscópica fue de 112 minutos. La evolución fue favorable con una reducción media del diámetro piélico en la ecografía de control de 22.43 mm. Todos los pacientes presentaron resolución de la sintomatología.
DISCUSIÓN La EPU extrínseca debida a vaso polar aberrante suele tener un debut en período escolar, por lo que en un paciente con un cuadro clínico compatible, como los descritos previamente, debemos solicitar estudios complementarios para determinar la etiología. La ecografía renal realizada en nuestros pacientes durante los periodos de dolor mostró dilatación de la pelvis renal con mínima dilatación calicial y buena diferenciación corticomedular (figura 1). El renograma MAG3 característico muestra un patrón obstructivo en la unidad renal afectada y una buena función renal diferencial en ambas unidades renales, lo cual refuerza el planteamiento de que la lesión sea totalmente extrínseca (figura 5). Como prueba adicional preoperatoria puede realizarse una angioRMN de vasos renales o unaTAC con reconstrucción angiográfica, aunque este último es controvertido debido a la irradiación secundaria. El abordaje quirúrgico clásico de los pacientes con EPU extrínseca secundaria a vaso polar aberrante ha sido la pieloplastia desmembrada tipo Anderson-Hynes, descrita por primera vez en 1949 para el tratamiento del uréter retrocavo, convirtiéndose posteriormente en la intervención tipo gold standard para la EPU (4). No obstante, a partir de los años noventa resurgió el empleo de la transposición del vaso polar, descrita inicialmente por Hellstrom (5). El grupo londinense de Dr. Mushtaq publicó en el año 2006 su experiencia inicial con el hitch vascular en niños como alternativa a la pieloplastia desmembrada, presentando 13 casos con resultados satisfactorios en términos de alivio del dolor, reducción ecográfica de la dilatación pélvica y mejoría del patrón obstructivo en la MAG-3 (6). De igual forma, el grupo del Dr. Esposito presentó en el año 2016 su experiencia con 51 casos tratados mediante Hitch vascular laparoscópico, indicando una resolución de los síntomas en todos sus pacientes y destacando, del mismo modo que el grupo del Dr. Mushtaq, la relevancia de una adecuada selección de los pacientes candidatos a ser tratados mediante esta técnica como pilar fundamental del éxito clínico (7). Recientemente, el grupo español del Dr. Angulo, del Hospital Gregorio Marañón (Madrid), han descrito el uso de la calibración endourológica con catéter-balón como método para diferenciar las EPU intrínsecas de las extrínsecas debidas a vasos polares aberrantes, en las cuales no se origina muesca tras inflar el balón (8). Esta técnica fue utilizada en 2 de nuestros 4 pacientes, permitiéndonos sospechar etiología extrínseca, posteriormente confirmada laparoscópicamente. De acuerdo con la literatura, nuestros resultados apoyan la transposición vía laparoscópica de vasos polares como alternativa a la pieloplastia desmembrada en la EPU extrínseca, en casos seleccionados. Entre los criterios prequirúrgicos deben cabe destacar una historia clínica de dolor abdominal cíclico e intermitente, acompañado o no de hematuria y emesis; en ausencia de historia de ectasia piélica prenatal. El hallazgo ecográfico de dilatación de pelvis renal con mínima dilatación calicial y buen parénquima renal y una buena función renal en el renograma MAG-3, asociado a un patrón obstructivo deben hacernos pensar en EPU extrínseca susceptible de tratamiento con dicha técnica. Así mismo, nuestro grupo mantiene la necesidad de unos requisitos intraoperatorios como son el hallazgo de una anatomía y peristalsis normales de la unión pieloureteral, junto con una pelvis renal grande y un vaso polar aberrante que comprima la unión pieloureteral. Estos criterios nos permitirán efectuar una adecuada selección de los pacientes que se beneficiarán de la realización de una transposición del vaso polar aberrante vía laparoscópica. Las ventajas incluyen un menor tiempo operatorio sin la necesidad de emplear catéter ureteral, con recuperación postoperatoria más rápida y una menor estancia hospitalaria. Todo ello sumado a un porcentaje de éxito operatorio elevado representado por el cese del dolor abdominal y la disminución de la ectasia piélica con una corrección de patrón obstructivo renográfico. CONCLUSIONES En resumen, debemos tener en cuenta que la distinción de una EPU extrínseca secundaria a vaso polar supone un reto quirúrgico relevante. El hitch vascular es una alternativa quirúrgica eficaz en el manejo de estos pacientes. Requiere la comprobación intraoperatoria de anatomía normal y adecuado peristaltismo de la unión pieloureteral. BIBLIOGRAFÍA
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