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ABORDAJE MULTIDISCIPLINAR DE LA ENDOMETRIOSIS PÉLVICA CON AFECTACIÓN DE RECTO Y DEL TRACTO URINARIO. CASO CLÍNICO
AUTORES: GIORDANO, P.G; AGUILERA MOLINA, Y; GENNARO DELLA ROSSA, N; CÓRDOBA MARTÍNEZ, L; ATAZ ORIHUELA, M; VARGAS GARCÉS, M.C; DEL OLMO LÓPEZ, R; TABOADA MOSTAJO, N; MENEU DÍAZ, J.C; MORENO ELOLA-OLASO, M.A. Hospital Ruber Juan Bravo Quirónsalud. Madrid. Spain. CORRESPONDENCIA: Pietro Giovanni Giordano MD1: Esta dirección electrónica esta protegida contra spam bots. Necesita activar JavaScript para visualizarla
CITAR COMO: GIORDANO, P.G; AGUILERA MOLINA, Y; GENNARO DELLA ROSSA, N; CÓRDOBA MARTÍNEZ, L; ATAZ ORIHUELA, M; VARGAS GARCÉS, M.C; DEL OLMO LÓPEZ, R; TABOADA MOSTAJO, N; MENEU DÍAZ, J.C; MORENO ELOLA-OLASO, M.A. - ABORDAJE MULTIDISCIPLINAR DE LA ENDOMETRIOSIS PÉLVICA CON AFECTACIÓN DE RECTO Y DEL TRACTO URINARIO. CASO CLÍNICO - Seclaendosurgery.com (en linea) 2020. Disponible en Internet: http://www.revista.seclaendosurgery.com/secla/index.php?option=com_content&view=article&id=762&Itemid=749 ISSN: 1698-4412 ABSTRACTIntroducción Y Objetivos: El manejo quirúrgico de la endometriosis debe encaminarse al tratamiento del dolor y la recuperación de la función reproductiva, mediante la eliminación de los implantes y la reconstitución de la anatomía pélvica alterada. Presentamos un caso de endometriosis profunda complicada, mediante tratamiento quirúrgico multidisciplinar (ginecológico, urológico, colorrectal) mínimamente invasivo. Material y Métodos: Mujer de 34 años que, tras estudio en ginecología por dismenorrea de 6 meses de evolución asociada a disuria y diarrea, se detecta un engrosamiento parietal segmentario de colon sigmoideo intrapélvico y engrosamiento de la cúpula vesical en contacto con la cara anterior del cuerpo uterino. Conclusiones: El manejo laparoscópico multidisciplinar de la endometriosis severa se ha convertido en el gold standard del tratamiento, cuya complejidad depende del número de lesiones y órganos afectados, convirtiéndose en una cirugía integrativa y técnicamente desafiante. Palabras clave: Endometriosis. Endometriosis profunda infiltrante. Endometriosis intestinal. Endometriosis urinaria.
INTRODUCCIÓN La endometriosis es una patología ginecológica común caracterizada por el crecimiento de glándulas y estroma endometrial fuera del endometrio. Es una enfermedad que en algunos casos puede resultar invalidante, produciendo dolor pélvico e infertilidad (1). El manejo quirúrgico de la endometriosis debe encaminarse al tratamiento del dolor y la recuperación de la función reproductiva, mediante la eliminación de los implantes y la reconstitución de la anatomía pélvica alterada. La cirugía laparoscópica de la endometriosis, en comparación con el abordaje a cielo abierto, permite una estancia hospitalaria corta, recuperación rápida, incisiones más pequeñas, entre otros (2) (3). Asimismo, posibilita una mayor accesibilidad y magnificación de los nódulos profundos recto-vaginales. Es importante referir a la paciente con endometriosis severa, con compromiso de intestino o aparato urinario, o con implantes profundos en el tabique rectovaginal, a centros de mayor complejidad, que dispongan de la experiencia y el equipamiento necesarios para realizar cirugía laparoscópica avanzada. Presentamos un caso de endometriosis profunda complicada, a nivel pélvico, mediante tratamiento quirúrgico multidisciplinar (ginecológico, urológico, colorrectal) minimamente invasivo en un hospital universitario de tercer nivel.
MATERIAL Y MÉTODOSMujer de 34 años con deseo gestacional a la que, tras estudio en ginecología por dismenorrea severa de 6 meses de evolución asociada a disuria y diarrea, se detecta en RM pélvica un engrosamiento parietal segmentario de colon sigmoideo intrapélvico (Fig. 1) y engrosamiento de pared vesical en el lado izquierdo de la cúpula en contacto con la cara anterior del cuerpo uterino (Fig. 2); así mismo formaciones foliculares bilaterales de hasta 2,2 cm en ovario izquierdo.
Fig. 1 Sección sagital de RM pélvica: el plano de separación entre la unión recto-sigma y el útero está borrado por un implante endometriósico (círculo rojo)
Fig. 2 Sección coronal de RM pélvica: un gran nódulo endometriósico sobre el lado izquierdo de la cúpula vesical (círculo rojo) La exploración ginecológica no muestra hallazgos patológicos. Se completa el estudio con cistoscopia que muestra una tumoración de 4 x 3 cm en fondo alto vesical hacia cara lateral izquierda y con colonoscopia completa sin objetivar lesiones en la mucosa.
RESULTADOSLa paciente es sometida a una laparoscopia exploradora con abordaje multidisciplinar. La intervención se compone de tres tiempos: ginecológico, urológico, colorrectal. En el tiempo ginecológico, se realiza salpinguectomía bilateral previa cromoperturbación con azul de metileno que confirma la obstrucción y dilatación de ambas trompas por implantes endometriósicos sobre las mismas; los ovarios son pequeños y sin afectación. En este momento, se analiza toda la cavidad abdominal confirmando el implante en vejiga e unión recto-sigma sin otras lesiones superficiales peritoneales. En el tiempo urológico, se realiza cistectomía parcial del fondo vesical extirpando unos 7 x 3 cm de pared incluyendo el implante (Fig. 3); a continuación se procede a una cistorrafia con sutura continua utilizando V-lock de 3/0 y comprobando la estanqueidad con suero salino (Fig. 4).
Fig. 3 Tiempo urológico: extirpación del nódulo endometriósico de la pared vesical
Fig. 4 Tiempo urológico: la cúpula vesical está abierta antes de la cistorrafia con sutura continua. Balón de catéter vesical (punto negro) Finalmente, en el tiempo colorrectal, se extirpa el nódulo recto-sigmoideo con la realización de resección anterior baja con endoGIA 60 mm (Fig. 4 a-b) y anastomosis termino-terminal mecánica transanal con EEA de 28 mm (Fig. 5) e ileostomía de derivación en FID.
Figs. 4 a-b Tiempo colorrectal: sección de la unión recto-sigma por encima de la reflexión peritoneal
Fig. 5 Tiempo colorrectal: muñón rectal (punto negro) en cavidad pélvica tras la sección intestinal Al mes de la intervención, la paciente presenta estenosis parcial de la anastomosis colónica, sin signos de dehiscencia de la sutura, tratada con dilatación endoscópica en dos ocasiones. A los 2 meses se realiza reconstrucción del tránsito sin incidencias y se coloca stent en la estenosis conocida previamente con evolución posterior favorable. A los 5 meses de seguimiento la paciente está asintomática y sin objetivarse recidiva endometrial. DISCUSIÓN La endometriosis puede afectar los ligamentos útero-sacrales, el septo recto-vaginal, recto, vejiga o uréteres (4) (5). La afectación intestinal supone entre el 6-30% de los casos de infiltración profunda. Produce habitualmente un cuadro de dolor pélvico y, en algunos casos, infertilidad. Por lo tanto se trata de una patología que, a pesar de ser benigna, se convierte en una enfermedad compleja. La RM es la técnica de imagen de segunda línea después de la ecografía en el diagnóstico de la enfermedad. La endometriosis se caracteriza por un considerable retraso en el diagnóstico; por lo cual, en caso de alta sospecha clínica, la RM es la mejor técnica de imagen para la estadificación preoperatoria de la endometriosis (6) (7). Está ampliamente reconocido que, afectando a mujeres jóvenes en edad fértil, la mejor estrategia de manejo quirúrgico se basa en un abordaje laparoscópico. En los casos de endometriosis infiltrante profunda, un enfoque multidisciplinar que involucra cirujanos expertos con alta experiencia en cirugía mínimamente invasiva es altamente recomendable para permitir un adecuado manejo de la enfermedad. Por esta razón, en los casos severos, la intervención con abordaje integrativo y multidisciplinar de varias especialidades se puede llevar a cabo en un solo tiempo como demuestran varios artículos en la literatura. Jadoul et al. (8) reportaron un caso exitoso de cirugía laparoscópica realizando nefrectomía, ureterectomía y extirpación de un implante rectovaginal que era la causa de la pérdida de la función renal. En nuestro caso, la parte urológica se limitó a la cistectomía parcial seguida por la resección intestinal con anastomosis mecánica termino-terminal con minilaparotomía. El tratamiento de la endometriosis infiltrante profunda mediante resección colorrectal segmentaria permite proporcionar un alivio temprano y tardío de los síntomas ginecológicos e intestinales (9) (10); los resultados también indican un impacto positivo en la fertilidad de los pacientes infértiles con baja tasa de complicaciones. Renato Serracchioli et al. publicaron dos artículo con intención curativa en un solo tiempo con resección segmentaria de colon: en el primer trabajo se realizaron nefrectomía, ureterectomía, extirpación del septo recto-vaginal, cistectomía ovaríca izquierda y resección intestinal (11); en el segundo, nefrectomía, ureterectomía, ovariectomía izquierda, extirpación del septo recto-vaginal y resección intestinal (12). Como complicación más destacable, que hemos podido ver también en nuestra paciente, es la estenosis anastomótica; la dilatación endoscópica es una opción válida para el tratamiento de esta estenosis intestinal y la ileostomía de derivación es el único factor modificable para dicha complicación (13). CONCLUSIONES El manejo laparoscópico multidisciplinar se ha convertido en el gold standard del tratamiento de la endometriosis severa, cuya complejidad depende del número de las lesiones y de los órganos afectados, lo que la convierte en una cirugía técnicamente desafiante. La resección colónica tiene que ser llevada a cabo por un cirujano colorrectal experimentado, con una tasa de complicaciones anastomóticas del 1%. La resección segmentaria intestinal laparoscópica, combinada con la cirugía ginecológica, es una válida opción de tratamiento con una baja tasa de complicaciones post-operatorias. La colaboración entre ginecólogos, urólogos y cirujanos colorrectales permitió un manejo exitoso de este caso, en una sola intervención quirúrgica que proporcionó un riesgo menor de complicaciones, una hospitalización más corta y una recuperación funcional más rápida. BIBLIOGRAFÍA
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