PDF Imprimir E-mail

TECNICA PASO A PASO

HIATOPLASTIA DIAFRAGMÁTICA Y CIRUGÍA ANTIRREFLUJO POR LAPAROSCOPIA CON ASISTENCIA ROBÓTICA

E. Ortiz Oshiro, A. Ramos Carrasco, J. González Taranco, J. Alvarez Fernández-Represa
Servicio de Cirugía I. Hospital Clínico San Carlos. Madrid

E. Ortiz Oshiro, A. Ramos Carrasco, J. González Taranco, J. Alvarez Fernández-Represa: Hiatoplastia Diafragmática y cirugía antirreflujo por laparoscopia con asistencia robótica. Seclaendosurgery.com (en linea) 2010, nº 32. Disponible en Internet.http://www.seclaendosurgery.com/index.php?option=com_content&view=article&id=79&Itemid=75 . ISSN: 1698-4412

Uno de los procedimientos que, en nuestra experiencia, se benefician más de la asistencia robótica es la reparación de grandes hernias diafragmáticas por vía laparoscópica, sobretodo si se hace necesario colocar una malla para garantizar el cierre del hiato diafragmático.
La técnica es parecida al abordaje laparoscópico puro con algunas pequeñas diferencias.

 


FOTO 1. Posición de los trócares

Abordaje laparoscópico abierto supraumbilical con trócar de Hasson (le quitamos el cono fijador para poder fijarlo al brazo robótico). Neumoperitoneo, introducción de la óptica y colocación del resto de los trócares bajo visión: en el lado izquierdo del paciente, trócar robótico para el brazo derecho del cirujano en el flanco y trócar auxiliar laparoscópico (para ser utilizado desde la mesa) entre este y el de la cámara. En el lado derecho del paciente, dos trócares robóticos para el brazo izquierdo del cirujano y para el 4º brazo del robot.


FOTO 2. Colocación del paciente y del robot

Decúbito supino. AntiTrendelenburg 30-35º. Piernas abiertas y fijadas a las perneras. El robot entra desde la cabecera del paciente. Se fijan los brazos del robot a los trócares y se introducen los instrumentos.
El procedimiento empieza cuando el cirujano se sienta en la consola.


FOTO 3. Identificación y reducción del estómago deslizado a la cavidad

Separador hepático en el 4º brazo. Manipulación con pinzas de agarre (Cadiére). Se observa el gran orificio de la hernia hiatal.


FOTO 4. Extirpación del saco empezando por el pilar izquierdo

Se utiliza la tijera con coagulación monopolar y una suave tracción con la pinza de Cadiére en la mano izquierda.


FOTO 5. Final de la extirpación del saco

El saco herniario se va despegando suavemente con cuidado de no lesionar las estructuras a las que está adherido en su cara torácica (como las pleuras) y finalmente se completa su extirpación con ayuda del Ligasure de 5 mm introducido por el trócar auxiliar.


FOTO 6. Paso retroesofágico

Una vez extirpado el saco, se identifica el esófago y se rodea por su cara posterior utilizando la gran capacidad de articulación de la pinza de Cadiére. En la imagen es muy evidente el nervio vago anterior.


FOTO 7. Sección de los últimos vasos cortos

Con el fin de facilitar el desplazamiento del fundus gástrico a la hora de hacer el Nissen, se seccionan los últimos vasos cortos utilizando el Ligasure de 5 mm desde el trócar auxiliar. En la imagen se está completando la maniobra con la sección de un vaso esplenogástrico muy cerca del ángulo de His, en el pie del pilar diafragmático izquierdo.


FOTO 8. Inicio de la fijación de la malla (pilar derecho)

Para cerrar el gran orificio de la hernia hiatal utilizamos una malla diseñada con este fin, fabricada de polipropileno poroso con una cubierta de silicona (que queda orientada hacia el abdomen). Se inicia su fijación a la parte baja del pilar derecho con puntos sueltos de anudado intracavitario. El instrumento manejado en la mano derecha es un porta-tijera. Esta doble función permite ahorrar tiempo ya que no hay que cambiar de instrumento para cortar los hilos.


FOTO 9. Inicio de la fijación de la malla al pilar izquierdo

Con el esófago retraído con una banda elástica (ángulo superior derecho de la imagen), se fija la malla al pilar izquierdo empezando por la parte inferior.


FOTO 10. Finalización de la fijación de la malla al pilar izquierdo

Los puntos más altos de la malla al pilar izquierdo requieren de la tracción del esófago hacia el lado derecho del paciente. La malla queda en posición retroesofágica, sin cerrar el esófago por delante.


FOTO 11. Finalización de la fijación de la malla al pilar derecho

Los últimos puntos entre la malla y la parte alta del pilar derecho completan la fijación de aquella y el cierre del orificio herniario permitiendo un paso holgado al esófago.


FOTO 12. Preparación de la técnica antirreflujo

El procedimiento se completa con un Nissen tutorizando el esófago con una sonda de Maloney. En la imagen se ve el paso retroesofágico de la lengüeta gástrica, que no da problemas gracias a la sección previa de los últimos vasos cortos.


FOTO 13. Inicio de la funduplicatura de Nissen

Los puntos van de izquierda a derecha y abarcan estómago, cara anterior de esófago y otra vez estómago. Se aplican de arriba abajo y se anudan en la cavidad, como en el resto del procedimiento.


FOTO 14. Finalización de la funduplicatura de Nissen

 


FOTO 15. Fijación de la funduplicatura al pilar derecho

Este último punto pretende colaborar en la función de la malla, intentando anclar la funduplicatura a la cavidad abdominal.
Finalmente, tras revisar el campo quirúrgico, se retiran los instrumentos, se liberan los brazos del robot de los trócares y se retira el robot del campo. Los trócares se extraen bajo visión directa, del mismo modo que en la laparoscopia convencional, para solucionar posibles sangrados parietales. Se cierra el plano aponeurótico en los orificios mayores de 8 mm y se colocan grapas en la piel. Dejamos todos los orificios infiltrados con bupivacaína al 0,25%.

 

 



T. Paso a paso Nº 31a Apendicectomía laparoscópica
T. Paso a paso Nº 31b Apendicectomía laparoscópica
T. Paso a paso Nº 30 Diverticulectomía transperitoneal extravesical asistida por robot
T. Paso a paso Nº 29 Nefrectomía Laparoscópica derecha paso a paso
T. Paso a paso Nº 28 Sigmoidectomía laparoscópica asistida por Da Vinci
T. Paso a paso Nº 27 Nefrectomía radical laparoscópica izquierda
T. Paso a paso Nº 26 Bypass gástrico laparoscópico
T. Paso a paso Nº 25 Histerectomía laparoscópica
T. Paso a paso Nº 24 Hemicolectomía derecha laparoscópica
T. Paso a paso Nº 23 Gastrectomía laparoscópica en manga
T. Paso a paso Nº 22 Nissen laparoscópico con asistencia robótica
T. Paso a paso Nº 21 Hemicolectomía izquierda laparoscópica
T. Paso a paso Nº 20 Colposacropexia laparoscópica
T. Paso a paso Nº 19 Téecnica laparoscópica TAPP en el tratamiento de las hernias inguinales
T. Paso a paso Nº 18 Colecistectomía laparoscópica con asistencia robótica
T. Paso a paso Nº 17 Coledocotomía laparoscópica, extracción de cálculos y colocación de Kehr
T. Paso a paso Nº 16 Prostatectomía radical laparoscópica con preservación de nervios erectores
T. Paso a paso Nº 15 Apendicectomía laparoscópica
T. Paso a paso Nº 14 Simpatectomía torácica
T. Paso a paso Nº 13 Técnica de sutura intracorpórea seclan13/pasoapaso/pasoapaso.htm
T. Paso a paso Nº 12 Técnica de reparación laparoscópica de hernia inguinal TEP
T. Paso a paso Nº 11 Adrenalectomia laparoscópica
T. Paso a paso Nº 10 Miotomía Heller junto a funduplicatura anterior de dor por achalasia
T. Paso a paso Nº 9 Cistectomía parcial laparoscópica
T. Paso a paso Nº 7 Funduplicatura Nissen Rosseti laparoscópica
T. Paso a paso Nº 4 Tratamiento laparoscópico del ulcus péptico perforado
T. Paso a paso Nº 3 Colecistectomía laparoscópica
 

Est usando Internet explore 6, para la correcta visualizacin por favor actualice a Internet explorer 7 o superior.

Get free downloads for Internet Explorer 7, including recommended updates as they become available. To download Internet Explorer 7 in the language of your choice, please visit the Internet Explorer 7 worldwide page.

Ir al inicio de la página