COLECISTECTOMIA LAPAROSCÓPICA EXPERIENCIA DE 17 AÑOS

Rodero Rodero D*, Rodero Astaburuaga C**, Sastre Olamendi F*, Moliner Quiles C*, Pacheco Ferrer F*, Señer Peñalva J*.

* Servicio de Cirugía Digestivo y Laparoscópica. Hospital “La Fe”. Valencia
** Servicio de Cirugía General y del Aparato Digestivo. Hospital Francés de Borja. Gandia (Valencia)

Rodero Rodero, D., Rodero Astaburuaga, C., et al: COLECISTECTOMÍA LAPAROSCÓPICA: EXPERIENCIA DE 17 AÑOS Seclaendosurgery.com (en línea) 2009, nº 29. Disponible en Internet. http://www.seclaendosurgery.com/index.php?option=com_content&view=article&id=27&Itemid=8 ISSN: 1698-4412

RESUMEN

INTRODUCCIÓN

La Colecistectomía Laparoscópica presenta, como ventajas frente al abordaje convencional, menor dolor postoperatorio y una hospitalización y convalecencia más cortas, con rápida reincorporación a la actividad normal. Asimismo ofrece mejores resultados estéticos1-5. Su seguridad y eficacia están probadas en varios estudios multicéntricos con un elevado número de casos3.
Actualmente la mayoría de los cirujanos que operan por laparoscopia preconizan esta vía, cuando está indicada la colecistectomía, incluso en las colecistitis agudas. No existen diferencias significativas en cuanto a la duración de la técnica y es posible realizar colangiografia peroperatoria, obteniéndose cifras de morbilidad y mortalidad similares a las de la cirugía abierta o convencional. Esta técnica es hoy en nuestro centro, como en muchos otros, el tratamiento de elección de la patología vesicular benigna.
El objetivo de este estudio es comunicar la experiencia de 17 años en colecistectomía laparoscópica, evaluándose las características técnicas de este procedimiento y analizando el índice de conversión a cirugía abierta y sus factores asociados de mayor relevancia, así como la definición de las complicaciones postoperatorias más frecuentes y mortalidad asociada.

MATERIAL Y MÉTODO

Este es un análisis retrospectivo basado en revisión de protocolos clínicos de los pacientes sometidos a colecistectomía laparoscópica desde Enero de 1991 a Diciembre de 2007, en el ámbito de la cirugía electiva, excluyendo las intervenidas de carácter urgente por colecistitis aguda o las realizadas en el contexto del tratamiento quirúrgico de la coledocolitiasis. Se registraron los datos demográficos de cada paciente, su presentación clínica, así como estudios complementarios de laboratorio y radiológicos. Se analizaron los detalles técnicos del procedimiento (tiempo operatorio, complicaciones, reoperaciones, mortalidad asociada). Se consideraron como factores predictivos de coledocolitiasis: parámetros clínicos (ictericia y/o coluria), ecográficos (dilatación de la vía biliar), movimiento enzimático (hiperbilirrubinemia y aumento de fosfatasas alcalinas).

RESULTADOS
La serie se compone de 2028 pacientes, operados desde Enero de 1991 a Diciembre de 2007. La edad promedio fue de 56 años, con predominio del sexo femenino (78%). Todos los pacientes de esta serie ingresaron de forma electiva. La distribución de los casos a lo largo de los años se muestra en la Tabla 1.

Tabla 2. Resultados de la serie

Tabla 3. Complicaciones de la serie

De los nueve pacientes que presentaron lesiones de la vía biliar, en siete el diagnóstico se hizo durante la operación pudiendo repararse la lesión en el mismo acto quirúrgico. De estos, 4 presentaron sección completa de la vía, otros 3 una lesión del hepático común, los 2 pacientes restantes consultaron: en un caso por dolor abdominal, fiebre y la presencia de un bilioperitoneo tardío, el paciente fue reintervenido al décimo día del post operatorio comprobándose la presencia de una escara de colédoco, colocándose una sonda T en el sitio de la lesión, con buena evolución posterior. El otro paciente tuvo un cuadro de ictericia a los dos meses de la primera operación, en la reoperación existía una estenosis parcial en la confluencia cístico-coledociana por el clipaje del cístico.
Los restantes seis pacientes que presentaron bilioperitoneo en el postoperatorio fueron estudiados con ecografía abdominal. En ellos se demostró la presencia de líquido libre correspondiente a una filtración biliar de mayor o menor flujo, desde el cístico. Los dos pacientes con bilomas localizados en el lecho de la colecistectomía se sometieron a punción-drenaje evacuadora.
Apareció una colección intraabdominal en 7 pacientes. Todos consultaron en el postoperatorio por dolor abdominal y fiebre. Los estudios diagnósticos con ecografía y en algunos casos complementados con TAC, demostraron la presencia de una colección que se trató mediante punción guiada por ecografía o TAC.
Fueron reoperados 14 (1.08%) pacientes, que evolucionaron con hemoperitoneo y biliperitoneo (siete y seis pacientes respectivamente) realizándose drenaje biliar sobre tubo de Kher en todos los casos. Hubo un paciente con fístula intestinal por introducción del primer trócar, que fue reoperado por peritonitis en el tercer día de postoperatorio.
La mortalidad general fue de 0,19%, correspondiente a cuatro pacientes, tres casos de bilioperitoneo con peritonitis, que fueron reoperados y un caso de lesión del eje portal con hemorragia y shock hipovolémico.

DISCUSIÓN

La colecistectomía laparoscópica desde su inicio se ha difundido rápidamente como el tratamiento de elección de la colelitiasis simple, por sus ventajas como: menos tiempo de hospitalización, y dolor post operatorio y rápido reintegro laboral. Sus resultados son mas favorables en comparación con la colecistectomía clásica 6,7. Al analizar las características demográficas de los pacientes operados en esta serie, se observa que la mayoría son mujeres en el 78%, con una edad promedio de 56 años y todas son intervenidas en forma electiva, los cuadros agudos de urgencia forman parte de otra publicación.
El progresivo dominio de esta técnica ha permitido una disminución del tiempo de hospitalización pasando de un promedio de 5-6 días para la colecistectomía clásica a 2,4 de media en nuestra serie. Los pacientes con características favorables por el riesgo operatorio y ausencia de inflamación vesicular aguda, son operados y dados de alta a las 24 horas.
El tiempo operatorio promedio de esta serie fue de 65 minutos, con un 3.1% de conversión a cirugía abierta. Esta no se considera un fracaso del equipo quirúrgico, sino como una técnica alternativa, que permite asegurar el menor riesgo para el paciente, resultando conveniente disponer de elementos de juicio que permitan predecir los factores asociados a mayor riesgo de conversión.
En nuestra experiencia, sin embargo, complicaciones graves relacionadas a la técnica laparoscópica como las lesiones de vía biliar fueron de baja incidencia; del total de complicaciones sólo un 0,44% (9 pacientes) se debieron a esta causa. De estos nueve pacientes, ocho de ellos presentaron una sección completa de la vía biliar (hepático común y colédoco) y un paciente tuvo una estenosis de la vía biliar en el clipaje de la primera operación.
En el 42,8% de los casos de lesión biliar de nuestra serie encontramos dificultad en la disección del hilio, debido al hallazgo de una vesícula escleroatrófica y/o adherencias intensas a la vía biliar, con el antecedente destacable de un proceso colecistítico previo. Esta complicación grave que en nuestra experiencia es comparable con otros estudios, así sobre un total de más de cien mil pacientes, publicado en los Estados Unidos, la lesión de la vía biliar fue del 0.50% y las fístulas biliares del 2.38%, porcentajes parecidas se recogen en una publicación multicéntrica en España con un total de 2432 pacientes 8-10.

En otras ocasiones la yatrogenia de la vía biliar no se descubre durante el acto laparoscópico, sucede en el 59% aproximadamente de los pacientes y de estos el 70% tiene fugas biliares y/o peritonitis, el resto tienen ictericia con o sin colangitis y movimiento enzimático hepático11. La identificación incorrecta de la anatomía biliar se reconoce a través de lo publicado en la literatura como causa principal de las lesiones de la vía biliar, considerándose que en tres de cada cuatro casos no es reconocida por el cirujano en el acto operatorio12.

Los pacientes con lesiones de la vía biliar necesitan un tratamiento adecuado a cada caso, quirúrgico la mayor parte de las veces y, en contadas ocasiones, endoscópico. Las reoperaciones tienen complicaciones importantes, con una mortalidad del 6,7% y morbilidad en forma de colangitis o abscesos abdominales del 20 y 23% respectivamente13,14.

Algunas publicaciones que comparan el estado evolutivo de la colelitiasis, encuentran porcentajes de lesiones de la vía biliar desde el 0,13%, en la colecistitis crónica simple, al 1,06% en la vesícula escleroatrófica, existiendo un aumento real de la lesión de la vía biliar durante la colecistectomía laparoscópica en los casos mas graves. En algunas series publicadas predominan los casos con lesiones leves de la vía biliar (0.15%), sobre los graves (sección, clipaje o resección de la vía biliar) (0.11%)15.
Otras complicaciones postquirúrgicas como hemoperitoneo, biliperitoneo y colecciones intraabdominales, tuvieron baja incidencia en nuestra serie, con un 0,34%, 0,29% y 0,34% respectivamente. Esto permitió obtener un índice global de pacientes reoperados del 1.08%, porcentajes semejantes a los publicados en series nacionales e internacionales 16-18.
Las principales causas de morbilidad se debieron a infección de herida operatoria (1.62%) y neumonía (1.33%), con un índice de morbilidad global postquirúrgica de 5.57%. Este resultado permite además avalar la colecistectomía laparoscópica como una técnica segura en relación a la técnica clásica, en la que la morbilidad general puede alcanzar un 9,6% cuando la cirugía es electiva y un 13,5% cuando la colecistectomía abierta se realiza de urgencia19. Otras series publicadas tienen un bajo índice de morbilidad y sin mortalidad 20,21,22 y en algunas que superan el millar de pacientes, la morbilidad está entre el 2,8 y el 5%, y la mortalidad entre 0,05 y 0,15%23.24.
Tenemos una mortalidad postoperatoria del 0,19%. Cuatro casos con coleperitoneo por fístula biliar, todos reoperados, y una lesión hemorrágica portal. La literatura internacional describe una incidencia del 0,091% para la colecistectomía laparoscópica y un 0,74% para la colecistectomía clásica25.
En nuestra serie, los factores predictivos de conversión a cirugía abierta serian la edad avanzada del paciente y el diagnóstico de colelitiasis muy evolucionada, que se asociaron en forma independiente y significativa a la conversión, incluso en la cirugía electiva. Estos datos concuerdan con lo publicado en otras series. También influyen la experiencia del equipo quirúrgico (curva de aprendizaje), así como el sexo masculino y la existencia de patología asociada31. La incidencia de conversiones publicada es variable entre el 4,9 y el 15%. Otras publicaciones refieren un índice superior al 15%26-29 y una morbilidad entre el 8 y el 19%.

CONCLUSIONES

En conclusión, la colecistectomía laparoscópica es una forma de tratamiento seguro y efectivo en pacientes con patología vesicular benigna. Con una formación adecuada de nuestros cirujanos en esta técnica quirúrgica, se pueden obtener resultados adecuados y comparables con los estándares nacionales e internacionales. Por otra parte, aunque se considera hoy día la técnica de referencia para el tratamiento definitivo de la colelitiasis, apoyada en la experiencia acumulada de los equipos quirúrgicos en este abordaje, diversas publicaciones32-33 sostienen un posible aumento de incidencia de lesiones de la vía biliar por el abordaje laparoscópico, en comparación con la vía abierta.
La colecistectomía laparoscópica, por implicar más corta hospitalización y un retorno mas rápido a la actividad habitual, tiene un mejor costo beneficio desde el punto de vista económico, y estéticamente no tiene comparación y constituye el tratamiento de elección para la colelitiasis sintomática. Es una técnica eficaz y segura en manos de cirujanos experimentados o supervisados adecuadamente.
Sin embargo las predicciones de que la tasa de lesiones durante la colecistectomía laparoscópica disminuirían sustancialmente con mayor experiencia no se han cumplido, también debemos considerar que las lesiones biliares en la cirugía laparoscópica son mas graves que en la técnica abierta, porque la lesión se reconoce en menos de la mitad de los casos. La colangiografia peroperatoria reduce el riesgo y la gravedad de las lesiones, pero no evita su producción, si puede facilitar reconocimiento en el acto operatorio si se interpreta correctamente11.
Con respecto al desarrollo técnico, y aunque en los primeros pacientes de la serie utilizamos como vía de abordaje la aguja de Veress, actualmente somos partidarios del acceso con el trócar de Hasson, que permite una entrada controlada cuando además es preciso sacar la pieza anatómica extirpada30.