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SANTIAGO MARTÍNEZ, S.; GINÉ PRADÉS, C.; LAÍN FERNÁNDEZ, A.; GARCÍA MARTÍNEZ, L.; PÉREZ ECHEPARE, E.; GUILLÉN BURRIEZA, G.; LÓPEZ FERNÁNDEZ, S.; LÓPEZ PAREDES, M.

Servicio de Cirugía Pediátrica. Hospital Universitari Vall d’Hebron, Barcelona.

SANTIAGO MARTÍNEZ, S; GINÉ PRADÉS, C; LAÍN FERNÁNDEZ, A; GARCÍA MARTÍNEZ, L; PÉREZ ECHEPARE, E; GUILLÉN BURRIEZA, G; LÓPEZ FERNÁNDEZ, S; LÓPEZ PAREDES, M. CIRUGÍA ASISTIDA CON IMANES: EXPERIENCIA INICIAL CON 5 CASOS - Seclaendosurgery.com (en linea) 2017, nº 53.

ABSTRACT

La aparición de la cirugía laparoscópica constituyó una revolución en el mundo de la cirugía clásica, abriendo un gran abanico de posibilidades y ofreciendo las ventajas de la cirugía mínimamente invasiva. De manera progresiva se han ido desarrollando diferentes instrumentales y técnicas innovadoras que han permitido disminuir el tamaño de los dispositivos y el número de incisiones hasta llegar a la cirugía sin huella y la cirugía por orificios naturales (Natural Orifice Translumenal Endoscopic Surgery, NOTES) (1–3). Estas técnicas presentan una complejidad técnica importante debido a la falta de espacio en el canal de trabajo y la dificultad para la triangulación necesaria.

Con el objetivo de solventar estos inconvenientes sin añadir nuevos puertos de acceso, Dominguez et al. desarrollaron un método novedoso que permite realizar intervenciones laparoscópicas asistidas por imanes intracorpóreos (1). Actualmente puede considerarse un complemento de la laparoscopia tradicional que mejora los resultados funcionales y estéticos.

MATERIAL Y MÉTODOS

Estudio retrospectivo de cinco intervenciones quirúrgicas asistidas por imanes intracorpóreos en pacientes pediátricos realizadas en el Hospital Vall d´Hebrón de Barcelona, un centro terciario maternoinfantil, durante el periodo 2016-2017.

Las intervenciones se llevaron a cabo con el sistema IMANLAP^® el cual consta de unas pinzas de agarre de 10 mm de diámetro ensambladas a un imán de neodimio que se introducen a través de un trócar a la cavidad deseada (Figura 1a). Su ubicación y movilización se controla con un imán de mayor tamaño situado en el exterior, que puede sostenerlo un asistente o ensamblarse a un brazo regulable (Figura 1b). Gracias al campo magnético creado entre los dos imanes de neodimio se moviliza el instrumental intracorpóreo para una correcta exposición del campo quirúrgico.

Figura 1a: Pinza de agarre con pequeño imán de neodimio que permite la tracción de los tejidos.

Figura 1b: Imán extracorpóreo ensamblado al brazo que sirve como soporte y facilita la movilización del magneto.

Se realizó una incisión transumbilical con colocación de un trócar de 12 mm, por el que se introdujo la pinza magnética y posteriormente en paralelo la óptica de 5 mm 30o y la pinza laparoscópica de agarre curva. La pinza magnética se colocó en el fundus vesicular para la tracción cenital y exposición del lecho quirúrgico. Movilizando el brazo externo para obtener una exposición correcta, se realizó la disección del triángulo de Calot, electrocoagulación de la arteria cística, disección del conducto cístico y ligadura con Hem‐o‐lock^® (Weck Surgical Instruments, Teleflex Medical, Durham, NC) del mismo. Se finalizó la colecistectomía con extracción de la vesícula embolsada por la incisión umbilical.

Bajo visión directa con una cámara de 5 mm 30º introducida por el trócar de 5 mm se procedió a la punción desde el exterior de la lesión quística dependiente del ovario izquierdo, extrayendo el líquido intralesional que se envió para análisis citológico. Posteriormente se introdujo la pinza de agarre imantada para traccionar la lesión quística y facilitar la disección y la exéresis en bloque de la misma con LigaSure^® Maryland (Covidien, Medtronic, Minneapolis, MN). Tras completar la quistectomía se extrajo la pieza embolsada por el trócar infraumbilical. Finalmente se cerró la corteza ovárica con una sutura continua de Vicryl^®.

Se usaron dos puertos para el abordaje toracoscópico, uno de 12 mm en 5º espacio intercostal línea axilar posterior; y un segundo de 5 mm en el 6º espacio intercostal línea axilar media para la óptica de 5 mm 30º. Por el trócar de 12 mm se introdujo la pinza de agarre imantada que permitió traccionar la língula para la correcta visualización del vértice del lóbulo superior izquierdo. La sección del tejido pulmonar se realizó con la ayuda de una endograpadora Endo GIATM 30 mm articulada (Curved Tip Reload with Tri-‐Staple, Covidien, Medtronic, Minneapolis, MN). Tras la sección de la pieza, la biopsia se extrajo por el trócar de 12 mm. Posteriormente se realizó una segunda biopsia pulmonar del lóbulo inferior izquierdo facilitada por la tracción del agarre imantado seccionando el pulmón con una endograpadora Endo GIATM 30 mm articulada (Curved Tip Reload with Tri-Staple, Covidien, Medtronic, Minneapolis, MN).

RESULTADOS

En el periodo de tiempo comprendido entre noviembre de 2016 y enero de 2017 se realizaron cinco intervenciones asistidas por imanes: 3 colecistectomías, una quistectomía ovárica y una biopsia pulmonar toracoscópica. Los datos clínicos, demográficos e indicaciones quirúrgicas se encuentran resumidos en la TABLA I.

Fueron intervenidos un varón y cuatro mujeres con una edad media de 14 años (rango 7-21 años).

Tabla I. Datos demográficos de los pacientes (M: mujer; V: varón), tipo de intervención e indicación, trócares utilizados y trócares evitados gracias al uso del IMANLAP.

Los tres pacientes a los que se les realizó la colecistectomía presentaban colelitiasis con episodios de dolor abdominal recurrente. Los casos 1 y 2 iniciaron tolerancia oral progresiva con dieta de protección biliar el mismo día de la intervención, y fueron dados de alta a domicilio tras el correcto control del dolor con analgesia convencional 24-48 horas tras la intervención. El tercer caso, de un paciente con drepanocitosis, presentó una evolución postoperatoria inmediata correcta. A las 48 horas tras la intervención inició un síndrome torácico agudo que precisó ingreso en la unidad de cuidados intensivos pediátricos (UCI-P) para soporte respiratorio con cánulas nasales de alto flujo y eritroaféresis. Tras cuatro días en la UCI-P, se trasladó a la planta de hospitalización siendo dada de alta a domicilio 5 días después tras finalizar el tratamiento antibiótico.

El diagnóstico de la lesión quística anexial izquierda fue incidental en el contexto de una infección del tracto urinario. Presentaba marcadores tumorales negativos (HCG-β <2 UI/L, CEA < 0.5 ng/ml, CA‐125 12.2 U/ml, AFP 8.4 ng/ml) y estabilidad de las dimensiones de la lesión quística en ecografías posteriores. Tras la intervención reinició la dieta oral y fue dada de alta a domicilio a las 48 horas tras la intervención. El resultado anatomopatológico fue positivo para cistoadenoma seroso.

La paciente que precisó las biopsias pulmonares presentaba una ataxia‐telangiectasia con empeoramiento respiratorio progresivo asociado a accesos de tos cianosantes sin fiebre. En el TC torácico de alta resolución se observaron lesiones en vidrio deslustrado por lo que se realizaron biopsias diagnósticas en ambos lóbulos izquierdos que fueron compatibles con neumonía intersticial. Tras la intervención precisó la colocación de un drenaje endotorácico por neumotórax izquierdo con una fuga aérea persistente tratada con pleurodesis con sangre autóloga. Tras el alta reingresó por un nuevo episodio de neumotórax izquierdo tratado inicialmente con un drenaje endotorácico, pero ante la persistencia de la fuga aérea se realizó una toracoscopia exploradora sin hallarse punto de fuga. Se procedió al sellado de la zona de biopsias con cianocrilato (Gluebrand^®) y pleurodesis mecánica con adecuada evolución posterior.

En todas las intervenciones se evitó la colocación de un puerto auxiliar para facilitar la exposición y la tracción de los tejidos. En el caso de las tres colecistectomías se pudieron completar con un “single port” con un trócar transumbilical de 12 mm gracias al agarre imantado con un tiempo quirúrgico similar a la técnica laparoscópica tradicional con 4 trócares.

DISCUSIÓN

Desde la introducción de la laparoscopia la tendencia de la cirugía ha sido realizar intervenciones quirúrgicas cada vez menos invasivas. De manera progresiva se ha ido disminuyendo el tamaño de las incisiones y del instrumental, llegándose a realizar incluso cirugías endoscópicas transluminales por orificios naturales (Natural Orifice Translumenal Endoscopic Surgery, NOTES) (1, 2, 3). Como puente entre la laparoscopia tradicional y la técnica NOTES se han desarrollado múltiples dispositivos que permiten disminuir el tamaño y el número de los trócares, e incluso realizar las intervenciones con un único puerto de acceso (“single-port laparoscopic surgery”). Los pacientes a los que se les realiza una intervención quirúrgica con único orificio presentan la gran ventaja de tener una sola incisión de pequeño tamaño, lo que permite una rápida recuperación del paciente, menor necesidad de analgesia y días de ingreso hospitalario con mejores resultados cosméticos (3, 4). Los principales inconvenientes de esta técnica “single-port” son el límite del material que puede ser introducido en el dispositivo, un tamaño de los dispositivos no apropiado para las dimensiones de los pacientes pediátricos y el conflicto del instrumental dentro de las cavidades por falta de espacio (1, 3, 5–7). Todo ello dificulta tanto la exposición como la disección de los tejidos, convirtiendo el single-port en una técnica quirúrgica de alta complejidad, especialmente en pacientes pediátricos (3, 7, 8).

Con el fin de mejorar la ergonomía, facilitar las intervenciones quirúrgicas y disminuir la morbilidad de las operaciones se han desarrollado diferentes dispositivos y técnicas que precisan o una punción transparietal o el uso de más puertos de acceso (1,3,4,6). Con estos mismos objetivos e intentando evitar el uso de incisiones adicionales, Domínguez et al desarrollaron el sistema IMANLAP® que posibilita la retracción y triangulación mediante el uso de pinzas de agarre magnéticas ensambladas a un brazo imantado que permite realizar cirugías de manera segura sin añadir incisiones adicionales (1).

Mediante este sistema se evita realizar una nueva incisión para la colocación de un nuevo trócar. Además, al ser instrumentales más pequeños (1x5 cm) que las pinzas de laparoscopia convencionales se disminuye el conflicto de espacio que pueda existir tanto en el puerto de acceso en el caso de las cirugías “single-port”, como dentro de la cavidad abdominal o torácica evitando la colisión de los instrumentos (1, 6, 7, 9). Esta característica supone una ventaja importante especialmente en los pacientes pediátricos debido al limitado tamaño del campo de trabajo.

Por otro lado, la movilización del tejido es sencilla y es posible en todas las direcciones, mejorando la tracción y como consiguiente la exposición y disección de los tejidos sin necesidad de usar puertos accesorios, suturas transparietales u otro tipo de retractores o dispositivos (4, 6, 8, 10–12).

En nuestra serie de 5 pacientes, todas las cirugías se pudieron finalizar sin conversión a cirugía abierta y sin añadir más puertos de acceso. Las tres colecistectomías se pudieron completar con un solo puerto (“single-port”) lo que permitió reducir los 4 puertos establecidos para realizar la intervención, a una sola incisión de 12 mm. En los otros dos pacientes la pinza de agarre imantada facilitó la exposición del tejido sin dañarlo y evitando la colocación de un trócar auxiliar para la tracción, evitándose una incisión adicional. Para los estándares de la cirugía pediátrica, donde se tiende al uso de instrumental de 3-5 mm, el tamaño (tanto de diámetro como de longitud) de las pinzas de agarre imantadas puede suponer un inconveniente. Además no siempre es posible crear el espacio suficiente para poder introducirla, lo que puede limitar su uso en pacientes neonatos o lactantes. Otra característica importante de las pinzas imantadas es su diseño de agarre traumático. Esta particularidad podría facilitar la lesión de los tejidos traccionados sobre todo en aquellos casos en que son más friables. De todos modos, y a pesar de tratarse de una serie corta, no ha habido lesiones intraabdominales producidas por el instrumental ni conflictos de espacio que dificultaran las intervenciones.

CONCLUSIONES

Las intervenciones asistidas con instrumental imantado posibilitan la tracción de los tejidos en múltiples direcciones mejorando la triangulación y la exposición del campo quirúrgico. También facilitan las cirugías “single‐port” evitando el conflicto de espacio que pueda haber con el resto del instrumental. Igualmente, al no ser necesaria otra incisión para su uso, por lo que disminuye la necesidad de más puertos de acceso. El IMANLAP^® es una técnica sencilla y con múltiples posibilidades que complementa la cirugía laparoscópica convencional, aunque para favorecer su uso en cirugía pediátrica es preciso diseñar pinzas de agarre atraumáticas y de menor tamaño.

BIBLIOGRAFÍA

Dhumane PW, Diana M, Leroy J, Marescaux J. Minimally invasive single‐site surgery for the digestive system: A technological review. J Minim Access Surg 2011;7(1):40–51.

4. Hirano Y, Watanabe T, Uchida T, Yoshida S, Tawaraya K, Kato H et al. Single-incision laparoscopic cholecystectomy: Single institution experience and literature review. World J Gastroenterol 2010;16(2):270–4.
5. Ng CSH. Single‐port thoracic surgery: a new direction. Korean J Thorac Cardiovasc Surg 2014;47(4):327–32.
6. Shang Y, Guo H, Zhang D, Xue F, Yan X, Shi A et al. An application research on a novel internal grasper platform and magnetic anchoring guide system (MAGS) in laparoscopic surgery. Surg Endosc 2016
7. Raman JD, Scott DJ, Cadeddu J et al. Role of magnetic anchors during laparoendoscopic single site surgery and NOTES. J Endourol 2009;23(5):781–6.
8. Uematsu D, Magishi A, Sano T, Niitsu H, Steele S. Single‐Scar Laparoscopic Colectomy with Intracorporeal Attachable and Detachable Instruments. Dis Colon Rectum 2012;55(7):815–20.
9. Park S, Bergs RA, Eberhart R, Baker L, Fernandez R, Cadeddu JA. Trocar‐less Instrumentation for Laparoscopy. Ann Surg 2007;245(3):379–84.
10. Omori T, Oyama T, Akamatsu H, Tori M, Ueshima S, Nishida T. Transumbilical single‐incision laparoscopic distal gastrectomy for early gastric cancer. Surg Endosc 2011;25(7):2400–4.
11. Hull T, Uematsu D, Akiyama G, Narita M, Magishi A. Single‐access laparoscopic low anterior resection with vertical suspension of the rectum. Dis Colon Rectum 2011;54(5):632–7.
12. Uematsu D, Akiyama G, Magishi A, Nakamura J, Hotta K. Single-access laparoscopic left and right hemicolectomy combined with extracorporeal magnetic retraction. Dis Colon Rectum 2010;53(6):944-8